Manejo del Choque Vasopléjico Puro
La norepinefrina debe ser utilizada como el vasopresor de primera línea en el tratamiento del choque vasopléjico puro, seguida de vasopresina como segunda línea y epinefrina como tercera línea cuando los primeros dos no mantienen una presión arterial media adecuada. 1
Fisiopatología del Choque Vasopléjico
El choque vasopléjico se caracteriza por:
- Hipotensión arterial significativa
- Gasto cardíaco normal o elevado
- Resistencia vascular sistémica baja
- Requerimientos aumentados de volumen intravenoso y vasopresores 2
La fisiopatología es compleja e involucra varios mecanismos:
- Desensibilización de receptores acoplados a proteína G (adrenorreceptores, receptores de vasopresina V1, receptores de angiotensina tipo 1)
- Alteración de vías de segundos mensajeros
- Insuficiencia corticosteroidea relacionada con enfermedad crítica
- Producción aumentada de óxido nítrico 3
Evaluación Inicial y Monitorización
Monitorización Mínima
- SpO₂ ≥ 95%
- Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg
- Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h 4
Parámetros a Monitorizar
- Presión arterial continua
- Frecuencia cardíaca
- Gasto urinario
- Perfusión cutánea
- Estado mental
- Depuración de lactato
- Pruebas de función renal y hepática 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Reanimación con Fluidos
- Administrar una carga inicial de cristaloides de al menos 30 ml/kg antes de iniciar vasopresores
- Continuar la administración de fluidos mientras se observe mejoría hemodinámica
- Preferir cristaloides balanceados como Ringer lactato 1
2. Terapia con Vasopresores
Primera Línea: Norepinefrina
- Dosis inicial: 0,05-0,1 μg/kg/min
- Titular según necesidad para mantener PAM ≥ 65 mmHg
- Dosis inicial para un adulto de 70 kg: aproximadamente 7-35 mcg/min 1
Segunda Línea: Vasopresina
- Agregar cuando la norepinefrina no mantiene la PAM objetivo
- Dosis: hasta 0,06 U/min (no exceder 0,03 U/min según algunas guías)
- Ventaja: efecto ahorrador de norepinefrina y útil cuando hay desensibilización de receptores adrenérgicos 1, 5
Tercera Línea: Epinefrina
- Agregar cuando norepinefrina y vasopresina no mantienen la PAM objetivo
- Dosis: 0,1-1,0 mcg/kg/min
- Potente agonista α y β con fuerte efecto inotrópico 1
3. Terapias Adicionales
En Caso de Disfunción Miocárdica
- Si hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente a pesar de presión arterial adecuada:
Terapia con Corticosteroides
- Considerar hidrocortisona (hasta 300 mg/día) en pacientes que requieren dosis crecientes de vasopresores 1
- Dosis recomendada: 200-300 mg/día durante al menos 5 días, seguido de reducción gradual 4
4. Terapias de Rescate para Choque Refractario
- Angiotensina II: aumenta significativamente la resistencia vascular sistémica sin alteración en el gasto cardíaco 4, 6
- Azul de metileno: considerado en terapia de rescate 7
- Hidroxocobalamina en dosis altas 2
Consideraciones Especiales
Causas Subyacentes a Descartar
Es fundamental identificar y tratar causas subyacentes del choque refractario:
- Derrame pericárdico
- Neumotórax
- Hipoadrenalismo
- Hipotiroidismo
- Hemorragia continua
- Aumento de presión intraabdominal
- Control inadecuado del foco infeccioso 1
Precauciones
- La norepinefrina está relativamente contraindicada en hipovolemia; asegurar reanimación adecuada con fluidos antes y durante su administración
- Puede aumentar los requerimientos de oxígeno miocárdico; usar con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica
- Los inhibidores de la ECA deben suspenderse temporalmente si un paciente desarrolla choque que requiere norepinefrina 1
Pronóstico
Los pacientes que desarrollan choque vasopléjico experimentan más complicaciones y tienen mayor mortalidad. El manejo oportuno y adecuado con la estrategia escalonada descrita puede mejorar los resultados 7.