Manejo de la interacción entre warfarina y AINEs
El uso concomitante de warfarina y AINEs debe evitarse siempre que sea posible debido al riesgo significativamente elevado de sangrado gastrointestinal y general. 1, 2
Mecanismo de interacción
La interacción entre warfarina y AINEs ocurre por dos mecanismos principales:
Efecto farmacodinámico: Los AINEs inhiben la función plaquetaria y pueden causar erosiones gástricas, lo que aumenta el riesgo de sangrado cuando se combinan con anticoagulantes 1
Efecto farmacocinético: Algunos AINEs pueden desplazar la warfarina de su unión a proteínas plasmáticas y/o interferir con su metabolismo, aumentando el INR 3
Riesgos documentados
- El uso combinado de warfarina y AINEs aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal en aproximadamente 2 veces (OR 1,98; IC 95%: 1,55-2,53) 2
- El riesgo de sangrado general también aumenta significativamente (OR 1,58; IC 95%: 1,18-2,12) 2
- Los inhibidores COX-2 no ofrecen ventaja significativa en términos de seguridad cuando se usan con warfarina (OR para sangrado GI: 1,90; IC 95%: 1,46-2,46) 2, 4
Algoritmo de manejo
1. Evaluación del paciente
- Determinar si el AINE es absolutamente necesario
- Evaluar factores de riesgo adicionales:
- Dosis de mantenimiento alta de warfarina (>40 mg/semana)
- Uso de otros medicamentos que interactúan con warfarina
- INR basal 5
- Edad avanzada
- Historia previa de sangrado GI
- Enfermedad renal o hepática
2. Alternativas a considerar
- Primera opción: Usar paracetamol (acetaminofén) a dosis bajas y por corto tiempo como alternativa analgésica 1
- Segunda opción: Si se requiere efecto antiinflamatorio, considerar la dosis mínima efectiva del AINE por el menor tiempo posible
3. Si el uso concomitante es inevitable
- Monitorizar el INR más frecuentemente:
- Cada 2-3 días durante la primera semana de uso concomitante
- Semanalmente durante el primer mes
- Mensualmente después 1
- Considerar reducción preventiva de la dosis de warfarina en 20-30% 6
- Prescribir un inhibidor de la bomba de protones para protección gástrica 1
- Educar al paciente sobre signos de alarma de sangrado
4. Monitoreo específico
- Vigilar signos de sangrado GI (melena, hematoquezia)
- Realizar hemograma completo y química sanguínea periódicamente 3
- Examinar sangre oculta en heces 1
Consideraciones especiales
El ibuprofeno puede disminuir el efecto antiagregante del ácido acetilsalicílico cuando se administra concomitantemente. Si es necesario usar ibuprofeno, administrarlo al menos 30 minutos después o 8 horas antes del ácido acetilsalicílico de liberación inmediata 1
El meloxicam ha mostrado mayor riesgo de interacción con warfarina en algunos estudios 5
En pacientes con enfermedad coronaria que requieren antiagregación plaquetaria además de anticoagulación (terapia triple), el riesgo de sangrado es aún mayor y debe limitarse a situaciones específicas y por el menor tiempo posible 1
Manejo de INR elevado
Si el INR se eleva durante el uso concomitante:
- INR 3-5 sin sangrado: Omitir una dosis de warfarina o reducir la dosis 1
- INR 5-9 sin sangrado: Omitir 1-2 dosis de warfarina y administrar vitamina K1 oral (1-2,5 mg) 1
- INR >9 sin sangrado significativo: Administrar vitamina K1 oral (3-5 mg) 1
- Sangrado activo o sobredosis grave: Vitamina K1 intravenosa (10 mg) más plasma fresco o concentrado de complejo protrombínico 1
La evidencia actual muestra claramente que la combinación de warfarina y AINEs aumenta significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas, por lo que esta combinación debe evitarse siempre que sea posible, especialmente en pacientes de edad avanzada o con factores de riesgo adicionales para sangrado.