What causes obstructive cholestasis in patients with acute edematous pancreatitis?

Causas de Colestasis No Obstructiva en Pacientes con Pancreatitis Aguda Edematosa

La compresión del conducto biliar común por pseudoquistes pancreáticos es la causa principal de colestasis no obstructiva en pacientes con pancreatitis aguda edematosa, manifestándose con elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina que requiere intervención terapéutica. 1

Mecanismos fisiopatológicos de la colestasis en pancreatitis aguda edematosa

La pancreatitis aguda edematosa puede causar colestasis no obstructiva a través de varios mecanismos:

1. Compresión extrínseca del conducto biliar común:

   • Formación de colecciones líquidas agudas que comprimen la vía biliar 2
   • Desarrollo de pseudoquistes pancreáticos que ejercen presión sobre el colédoco 1, 3
   • Edema inflamatorio del parénquima pancreático que afecta la porción intrapancreática del conducto biliar 4

2. Alteraciones inflamatorias locales:

   • Inflamación periductal que afecta la motilidad y el flujo biliar 4
   • Fibrosis periductal secundaria a la inflamación pancreática 1
   • Estenosis del conducto biliar por procesos inflamatorios crónicos 5

3. Complicaciones asociadas:

   • Colangitis asociada a la obstrucción biliar 5
   • Infección de pseudoquistes que agrava la compresión biliar 3

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Los pacientes con colestasis no obstructiva secundaria a pancreatitis aguda edematosa suelen presentar:

• Elevación de marcadores bioquímicos: fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa y bilirrubina conjugada 1, 4
• Ictericia, prurito y fatiga 4
• Dolor abdominal persistente 5

El diagnóstico se basa en:

• Estudios de imagen:

  • Ultrasonido abdominal como primera línea para detectar dilatación biliar 2, 6
  • Tomografía computarizada para identificar colecciones pancreáticas y pseudoquistes 1
  • Colangioresonancia magnética para evaluar la vía biliar 2

• Procedimientos diagnósticos:

  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para evaluar la anatomía biliopancreática 2, 7
  • Ultrasonido endoscópico para detectar compresión de la vía biliar 6

Manejo terapéutico

El abordaje terapéutico depende de la gravedad y causa específica:

1. Manejo conservador:

   • Monitoreo clínico y bioquímico en casos leves 5
   • Tratamiento de soporte con hidratación adecuada 2

2. Drenaje percutáneo o endoscópico:

   • Indicado en colecciones líquidas agudas o pseudoquistes que comprimen la vía biliar 2
   • Drenaje percutáneo transhepático biliar en casos de obstrucción persistente 5

3. Intervención endoscópica:

   • CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos en casos de coledocolitiasis asociada 2
   • Colocación de stent biliar en estenosis del conducto biliar 5

4. Tratamiento quirúrgico:

   • Drenaje de pseudoquistes (cistoyeyunostomía) en casos de compresión persistente 1, 3
   • Derivación biliodigestiva (hepaticoyeyunostomía) en estenosis biliar establecida 5
   • Resección pancreática en casos seleccionados con fibrosis crónica 5

Consideraciones importantes y complicaciones

• La colestasis persistente puede progresar a colangitis aguda, una complicación potencialmente mortal 5
• El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a cirrosis biliar secundaria 5
• La normalización de los parámetros bioquímicos (fosfatasa alcalina y bilirrubina) suele ocurrir después del drenaje adecuado del pseudoquiste sin necesidad de derivación biliar adicional 1
• La evaluación mediante colangiografía intraoperatoria puede ser necesaria para confirmar la permeabilidad del conducto biliar después del drenaje del pseudoquiste 1

Pronóstico

El pronóstico generalmente es favorable con intervención oportuna, con resolución de la colestasis después del tratamiento adecuado de la causa subyacente 1, 3. Sin embargo, en casos de diagnóstico tardío o complicaciones como infección pancreática, el pronóstico puede ser reservado 3.