What is the management of peptic ulcers?

Manejo de la Úlcera Péptica

El tratamiento de la úlcera péptica debe incluir inhibidores de la bomba de protones (IBP) como primera línea, erradicación de H. pylori si está presente, y suspensión de AINEs, lo que reduce significativamente la mortalidad y morbilidad asociadas a esta patología. 1

Diagnóstico

• Evaluación inicial:

  • Endoscopia digestiva alta: método diagnóstico de elección para confirmar la presencia de úlcera péptica 1, 2
  • Pruebas para H. pylori: test de aliento, serología, test de antígeno en heces o pruebas endoscópicas (test rápido de ureasa, histología, cultivo) 1
  • Estudios bioquímicos: hemograma completo, pruebas de función hepática y renal 3

• Factores etiológicos principales:

  • Infección por H. pylori (42% de los casos) 4
  • Uso de AINEs o aspirina (36% de los casos) 4
  • Úlceras no relacionadas con H. pylori ni AINEs (idiopáticas, hipersecreción ácida, isquemia) 5

Tratamiento Farmacológico

Primera línea:

1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

   • Omeprazol 20 mg dos veces al día o equivalente 1, 6
   • Tasa de curación: 80-100% en 4 semanas para úlceras duodenales 6, 4
   • Las úlceras gástricas grandes (>2 cm) pueden requerir 8 semanas de tratamiento 1, 4

2. Erradicación de H. pylori (si está presente):

   • Terapia triple estándar: IBP + claritromicina (500 mg/12h) + amoxicilina (1g/12h) durante 14 días 1, 6
   • La erradicación reduce la recurrencia de úlceras del 50-60% al 0-2% 1, 4
   • En áreas con alta resistencia a claritromicina: considerar terapia cuádruple con bismuto o terapia secuencial 1

3. Manejo de AINEs:

   • Suspender AINEs cuando sea posible (cura el 95% de las úlceras y reduce recurrencia del 40% al 9%) 1, 4
   • Si es necesario continuar con AINEs:
     • Cambiar a inhibidores selectivos COX-2
     • Añadir IBP para gastroprotección 1

Casos refractarios:

• Dosis altas de IBP o bloqueadores competitivos del potasio (P-CABs) 1, 5
• Combinación de IBP con misoprostol 5
• Verificar adherencia al tratamiento (causa más frecuente de refractariedad aparente) 5
• Descartar uso oculto de AINEs o persistencia de H. pylori 5

Manejo de Complicaciones

Hemorragia digestiva:

• IBP intravenoso en dosis alta (bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/h durante 72 horas) después de terapia endoscópica 1
• Terapia endoscópica hemostática para sangrado activo 3, 1
• Terapia mecánica con inyección de epinefrina 1
• Hospitalización durante al menos 72 horas después de la hemostasia endoscópica para estigmas de alto riesgo 1

Perforación:

• Resucitación adecuada y rápida (idealmente dentro de 1 hora) para pacientes inestables 3
• Objetivos de resucitación: presión arterial media ≥65 mmHg, diuresis ≥0.5 ml/kg/h, normalización del lactato 3
• Tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos 3
• El manejo no operatorio solo se considera en casos extremadamente seleccionados donde la perforación se ha sellado (confirmado por estudio de contraste) 3

Seguimiento y Monitorización

• Seguimiento ambulatorio en 1-2 semanas 1
• Prueba confirmatoria de erradicación de H. pylori 4 semanas después de completar la terapia 1
• Considerar seguimiento endoscópico en 8-12 semanas para confirmar curación y descartar malignidad en úlceras gástricas 1
• No se recomienda terapia con IBP a largo plazo a menos que sea necesario el uso continuo de AINEs 1

Prevención

• Erradicación de H. pylori en pacientes con antecedentes de úlcera péptica 1, 7
• Uso apropiado de IBP en pacientes que requieren AINEs a largo plazo 1, 2
• Evitar AINEs cuando sea posible en pacientes con antecedentes de úlcera péptica 1, 2
• Considerar inhibidores COX-2 o IBP para gastroprotección en pacientes que requieren AINEs 1

El manejo adecuado y oportuno de la úlcera péptica es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas, que actualmente representan aproximadamente 10,000 muertes anuales en los Estados Unidos 4.