What is the medical management of severe aortic stenosis?

Manejo Médico de la Estenosis Aórtica Severa

El tratamiento definitivo para la estenosis aórtica severa sintomática es el reemplazo valvular, ya sea mediante cirugía convencional (SAVR) o transcatéter (TAVI), siendo el manejo médico solo una medida temporal mientras se programa la intervención definitiva. 1

Diagnóstico y Evaluación

• Definición de estenosis aórtica severa:

  • Área valvular <1.0 cm²
  • Gradiente medio ≥40 mmHg
  • Velocidad máxima ≥4 m/s 2

• Evaluación inicial:

  • Ecocardiografía Doppler estándar (suficiente en 65-70% de los pacientes)
  • Pruebas de estrés en pacientes asintomáticos para desenmascarar síntomas
  • Evaluación de la función ventricular izquierda 1

Algoritmo de Manejo

1. Pacientes Sintomáticos con Estenosis Aórtica Severa

• Recomendación principal: Reemplazo valvular aórtico (SAVR o TAVI) 1

  • La supervivencia a 2 años es de 90% con intervención vs 69% con tratamiento médico 3
  • La mortalidad sin tratamiento es de 2-3 años tras el diagnóstico 4

• Selección del tipo de intervención:

  • TAVI: preferido en pacientes ≥75 años o con expectativa de vida <10 años 1
  • SAVR: preferido en pacientes jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico 5

2. Pacientes Asintomáticos con Estenosis Aórtica Severa

• Vigilancia estrecha con seguimiento cada 6 meses 2
• Considerar intervención temprana si:
  • FEVI <50% debido a estenosis aórtica severa
  • Estenosis aórtica muy severa (Vmax ≥5 m/s o gradiente medio ≥60 mmHg)
  • Profesión de alto riesgo (ej. piloto) 1
  • La intervención temprana podría mejorar la supervivencia a largo plazo 6, 7

3. Situaciones Especiales

• Estenosis aórtica con bajo flujo/bajo gradiente:

  • Confirmar severidad mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina 1
  • Si se confirma estenosis severa, proceder con reemplazo valvular 1

• Cirugía no cardíaca urgente:

  • En pacientes sintomáticos: considerar primero el reemplazo valvular
  • En pacientes asintomáticos: monitorización hemodinámica cuidadosa 1

Manejo Médico (Mientras se Programa Intervención)

• Control de hipertensión:

  • Iniciar con dosis bajas de IECA (ej. lisinopril) y titular gradualmente 2
  • Objetivo: PA <140/90 mmHg 2
  • Precaución: Los IECA deben usarse con cuidado en pacientes con estenosis aórtica debido al riesgo de hipotensión 8

• Medicamentos a considerar:

  • IECA: beneficiosos para la fibrosis del VI y la hipertrofia ventricular 2
  • Betabloqueantes: útiles para control de frecuencia cardíaca 2

• Medicamentos a evitar o usar con precaución:

  • Alfabloqueantes (ej. doxazosina): aumentan eventos cardiovasculares 2
  • Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): pueden empeorar resultados 2
  • Diuréticos de asa: usar con precaución en pacientes con hipertrofia severa del VI 2

• Modificaciones del estilo de vida:

  • Cesación del tabaquismo
  • Actividad física moderada (evitar deportes competitivos)
  • Restricción de actividad física en estenosis aórtica moderada a severa 2

Puntos Clave y Advertencias

• No existe un tratamiento médico específico para la estenosis aórtica severa que modifique la progresión de la enfermedad 1
• Error común: Clasificar erróneamente la severidad de los síntomas o de la estenosis, llevando a retrasos en la intervención 3
• Advertencia: Aproximadamente 56% de los pacientes sintomáticos no reciben reemplazo valvular aórtico, frecuentemente por sobreestimación del riesgo quirúrgico 3
• Monitorización: Los pacientes con estenosis aórtica severa requieren vigilancia estrecha de la función ventricular y manejo cuidadoso de líquidos 1

El manejo médico solo debe considerarse como puente a la intervención definitiva o en casos donde la intervención está contraindicada por expectativa de vida muy limitada (<1 año) o demencia moderada a severa 1.