How does time of hospital arrival relate to NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) score and tPA (tissue plasminogen activator) eligibility?

Relación del tiempo de llegada a hospital y escala NIHSS

El tiempo de llegada al hospital está directamente relacionado con la puntuación NIHSS y la elegibilidad para tPA, siendo crucial llegar dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas para maximizar los beneficios del tratamiento trombolítico y minimizar la morbimortalidad.

Relación entre tiempo de llegada y NIHSS

Impacto del tiempo en la evaluación NIHSS

• La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una herramienta estandarizada y validada que evalúa la gravedad del deterioro neurológico después de un accidente cerebrovascular 1
• La evaluación NIHSS debe realizarse al momento de la presentación/admisión hospitalaria, o al menos dentro de las primeras 24 horas 1
• El tiempo de llegada afecta directamente la puntuación NIHSS, ya que los pacientes que llegan más tarde suelen presentar mayor deterioro neurológico y puntuaciones más altas

Protocolo de evaluación rápida

• Se recomienda la asignación de una categoría de triaje de alta severidad para ser atendido en menos de 10 minutos desde la llegada a urgencias 1
• La evaluación inicial de la gravedad del ictus debe realizarse mediante la escala NIHSS a la llegada a urgencias y antes y después del tratamiento con r-tPA 1
• Los pacientes con puntuaciones NIHSS más bajas (0-5) paradójicamente pueden experimentar tiempos puerta-aguja más largos en comparación con aquellos con puntuaciones más altas (6-42), lo que puede retrasar el tratamiento 2

Relación con la elegibilidad para tPA

Ventana terapéutica y criterios de exclusión

• Ventana terapéutica principal: dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas 3
• Ventana terapéutica extendida: entre 3-4.5 horas con criterios adicionales de exclusión 1:
  • Edad > 80 años
  • NIHSS > 25 (ictus severo)
  • Anticoagulación oral independientemente del INR
  • Historia de diabetes y ACV isquémico previo

Impacto del tiempo en la efectividad del tratamiento

• La efectividad del tPA disminuye a medida que aumenta el tiempo desde el inicio de los síntomas 1
• Después de ajustar por la puntuación NIHSS como covariable, el odds ratio para un resultado favorable a los 3 meses es de 2.1 entre 0-90 minutos y 1.7 entre 91-180 minutos 1
• Los pacientes tratados con tPA dentro de las primeras 3 horas tienen al menos un 30% más de probabilidades de tener discapacidad mínima o nula a los tres meses 3

Protocolos de actuación rápida

Código Ictus

• La activación del Código Ictus debe incluir 1:
  1. Prenotificación: ambulancia a urgencias o directamente al equipo de ictus
  2. Evaluación rápida de vía aérea, respiración, circulación y discapacidad
  3. Registro rápido del paciente
  4. Uso prioritario del escáner TC
  5. Acceso intravenoso inmediato con extracción de sangre para pruebas de laboratorio estándar
  6. Transferencia inmediata a TC directamente desde la ambulancia
  7. Interpretación rápida de imágenes e implementación del NIHSS
  8. Control rápido de la presión arterial según criterios de tratamiento con r-tPA
  9. Inicio del bolo e infusión de r-tPA en la cama del escáner TC cuando sea posible

Tiempos críticos

• Tiempo puerta-TC: debe ser menor a 25 minutos desde la llegada a urgencias 1
• Tiempo puerta-aguja: debe ser menor a 60 minutos 1
• Los pacientes con puntuaciones NIHSS más bajas pueden tener tiempos puerta-TC más largos (19 minutos vs. 11 minutos) y tiempos puerta-aguja más largos en comparación con los pacientes con puntuaciones NIHSS más altas 2

Predictores de resultados favorables

• La mejoría neurológica temprana basada en la puntuación NIHSS (dentro de los primeros 30 minutos tras tPA) predice resultados favorables a los 90 días 4:

  • Una mejoría de ≥3 puntos en la escala NIHSS a los 15 minutos (OR 6.78)
  • Una mejoría de ≥5 puntos en la escala NIHSS a los 30 minutos (OR 4.83)

• La puntuación NIHSS inicial predice fuertemente la probabilidad de recuperación del paciente después del ictus 1:

  • Una puntuación >16 pronostica una alta probabilidad de muerte o discapacidad grave
  • Una puntuación <6 pronostica una buena recuperación

Consideraciones especiales y advertencias

• La seguridad del tPA en "simuladores de ictus" (pacientes con síntomas que imitan un ictus pero tienen otras causas) y en isquemia cerebral con neuroimagen negativa ha sido demostrada 5
• La selección de pacientes para tratamiento en la ventana de 3-6 horas mediante criterios multimodales (Doppler transcraneal/RM) puede ser segura y efectiva 6
• El retraso en la transferencia a una unidad de ictus puede comprometer los resultados del paciente, especialmente para aquellos que requieren atención compleja 1

Algoritmo de actuación

1. Evaluación inmediata al llegar al hospital:

   • Aplicar escala NIHSS
   • Determinar tiempo exacto de inicio de síntomas o última vez visto normal
   • Activar Código Ictus si corresponde

2. Decisión de tratamiento basada en tiempo y NIHSS:

   • Si tiempo ≤3 horas: considerar tPA si no hay contraindicaciones
   • Si tiempo entre 3-4.5 horas: considerar tPA si NIHSS ≤25, edad ≤80 años, sin anticoagulación oral, y sin historia combinada de diabetes y ACV previo
   • Si NIHSS >25: evaluar para trombectomía mecánica independientemente del tiempo

3. Monitorización post-tratamiento:

   • Reevaluar NIHSS a los 15,30 minutos, 24 horas y al alta
   • Vigilar complicaciones hemorrágicas (especialmente en las primeras 36 horas)
   • Transferir a unidad de ictus lo antes posible

La implementación de este algoritmo, con énfasis en la rapidez de actuación y la evaluación sistemática mediante la escala NIHSS, es fundamental para optimizar los resultados en pacientes con ictus agudo.