Manejo del Edema Cerebral Post-Operatorio en Paciente con Hematoma Subdural Crónico
El tratamiento del edema cerebral postoperatorio en un paciente con exéresis de membranas de hematoma subdural crónico debe incluir monitorización de la presión intracraneal (PIC) y terapia osmótica con manitol al 20% o solución salina hipertónica para mantener una presión de perfusión cerebral entre 60-70 mmHg.
Monitorización Postoperatoria
Indicaciones para monitorización de PIC: Se recomienda monitorización de la PIC después de la evacuación de un hematoma subdural en caso de presentar cualquiera de los siguientes criterios 1:
- Respuesta motora preoperatoria en la escala de Glasgow ≤ 5
- Anisocoria o midriasis bilateral preoperatoria
- Inestabilidad hemodinámica preoperatoria
- Signos de gravedad en neuroimagen (cisternas basales comprimidas, desplazamiento de línea media > 5 mm)
- Edema cerebral intraoperatorio
- Aparición postoperatoria de nuevas lesiones intracraneales
Ubicación del monitoreo: Las sondas intraparenquimatosas pueden ser preferibles a los drenajes intraventriculares por su mejor balance riesgo-beneficio 1.
Manejo del Edema Cerebral
Terapia Osmótica
Primera línea: Se recomienda usar manitol al 20% o solución salina hipertónica, a una dosis de 250 mOsm, en infusión de 15-20 minutos para tratar la hipertensión intracraneal amenazante 1.
Opciones específicas:
- Manitol 20%: Efectivo para reducir la PIC, pero puede causar hipovolemia e hipotensión 1, 2
- Solución salina hipertónica al 3%: Puede tener una duración de acción más prolongada que el manitol, especialmente útil en edema cerebral traumático 2, 3
- Solución salina hipertónica al 23,4%: Produce reducción inmediata de la PIC, pero con efecto de menor duración 2
Monitorización durante la terapia osmótica: Determinación de osmolalidad sérica a intervalos regulares con un valor objetivo de 300-310 mOsmol/kg 1.
Control de la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
Objetivo de PPC: Se sugiere mantener la PPC entre 60-70 mmHg en ausencia de monitorización multimodal 1.
Consideraciones importantes:
Medidas Generales Complementarias
Posición de la cabeza: Elevación a 30° para favorecer el retorno venoso cerebral.
Control de temperatura: Evitar la hipertermia postoperatoria, que puede ser perjudicial y exacerbada por hipotermia inducida intraoperatoria leve 1.
Control glucémico: Mantener niveles de glucemia normales, ya que el mal control glucémico perioperatorio se asocia con mayor riesgo de mal pronóstico 1.
Ventilación: En caso de intubación, mantener una PaCO2 objetivo de 35 mmHg (4,6 kPa) 1.
Prevención de convulsiones: Considerar fármacos antiepilépticos en caso de crisis convulsivas.
Complicaciones a Vigilar
Hemorragia intracerebral: Es una complicación rara pero potencialmente fatal después de la evacuación de un hematoma subdural crónico 4. Puede estar relacionada con:
- Coagulopatía
- Reperfusión rápida
- Expansión cerebral súbita
Recurrencia del hematoma: Ocurre en aproximadamente 9-20% de los casos 5, 6. El tipo de drenaje puede influir en la tasa de recurrencia.
Edema cerebral maligno: Requiere monitorización estrecha y puede necesitar terapia osmótica agresiva o incluso craniectomía descompresiva en casos severos.
Consideraciones Especiales
Individualización de objetivos: Se sugiere individualizar los objetivos de presión intracraneal y presión de perfusión cerebral según las características del paciente 1.
Duración del tratamiento: La terapia osmótica debe mantenerse mientras existan signos de hipertensión intracraneal, con reducción gradual una vez controlada.
Corticosteroides: La dexametasona puede considerarse para el manejo del edema cerebral asociado a tumores cerebrales primarios o metastásicos, craneotomía o traumatismo craneal 7, aunque su uso en edema postoperatorio de hematoma subdural crónico no está claramente establecido.
El manejo adecuado del edema cerebral postoperatorio es crucial para reducir la morbimortalidad en pacientes con hematoma subdural crónico, requiriendo un enfoque multidisciplinario y monitorización neurológica intensiva.