What is the recommended treatment for patients with HIV who have a positive Mantoux test indicated by induration?

Tratamiento de la Tuberculosis Latente en Pacientes con VIH con Prueba de Mantoux Positiva

Los pacientes con VIH que presenten una induración ≥5 mm en la prueba de Mantoux deben recibir tratamiento para la infección tuberculosa latente después de descartar tuberculosis activa, independientemente de su edad o tratamientos previos para tuberculosis.

Interpretación de la Prueba de Mantoux en Pacientes con VIH

• En personas con infección por VIH, una induración ≥5 mm en la prueba de tuberculina (Mantoux) se considera positiva 1
• Esta interpretación es diferente al punto de corte de 10 mm o 15 mm utilizado en personas sin factores de riesgo 1
• La prueba debe realizarse al inicio de la atención médica y repetirse si hay exposición reciente o si el recuento de CD4 aumenta a >200 células/μL después de iniciar la terapia antirretroviral 1

Evaluación Previa al Tratamiento

• Antes de iniciar el tratamiento para tuberculosis latente, es obligatorio descartar tuberculosis activa mediante:

  • Radiografía de tórax
  • Evaluación clínica de síntomas (fiebre, tos, pérdida de peso, sudoración nocturna)
  • Estudios adicionales según corresponda 1

• Los pacientes con VIH pueden presentar tuberculosis pulmonar sin cavitaciones y mayor frecuencia de tuberculosis extrapulmonar o diseminada, por lo que se requiere un alto índice de sospecha 2

Regímenes de Tratamiento Recomendados

Régimen Preferido:

• Isoniazida diaria durante 9 meses (proporciona >90% de protección cuando se completa adecuadamente) 1, 3, 4
  • Dosis: según indicaciones del fabricante
  • Suplementación con piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatía periférica 2

Regímenes Alternativos:

1. Isoniazida durante 6 meses (proporciona protección sustancial pero menor que el régimen de 9 meses) 1, 3

2. Rifampicina diaria durante 4 meses (cuando no se tolera isoniazida o se sospecha resistencia)

   • Mayor tasa de finalización y menor hepatotoxicidad que isoniazida 3, 5
   • Requiere atención a interacciones medicamentosas con antirretrovirales 2

3. Rifabutina diaria durante 4 meses (alternativa a rifampicina cuando hay interacciones medicamentosas con antirretrovirales) 1

4. Isoniazida más rifapentina una vez por semana durante 3 meses (terapia directamente observada) 3, 6

   • Opción más reciente con buena eficacia
   • Requiere administración supervisada

Consideraciones Especiales

• Interacciones medicamentosas: Las rifamicinas (rifampicina, rifabutina) tienen importantes interacciones con muchos antirretrovirales

  • En pacientes que reciben inhibidores de proteasa con ritonavir o cobicistat, se debe usar rifabutina 150 mg diarios en lugar de rifampicina 2

• Monitorización:

  • Evaluación clínica mensual para valorar adherencia y efectos adversos
  • Pruebas de función hepática basal en pacientes con factores de riesgo (enfermedad hepática, consumo de alcohol) 1, 3

• Momento de inicio del tratamiento antirretroviral:

  • Para pacientes recién diagnosticados con coinfección, la mortalidad es menor si ambos tratamientos se administran en paralelo 2
  • Inicio dentro de 2 semanas para aquellos con recuentos de CD4 <50 células/μL
  • Inicio dentro de 8-12 semanas para aquellos con recuentos de CD4 más altos 2

Eficacia del Tratamiento

• El tratamiento de la infección tuberculosa latente reduce significativamente el riesgo de desarrollar tuberculosis activa en personas con VIH y prueba de tuberculina positiva (RR 0.38, IC 95% 0.25 a 0.57) 7
• El beneficio es más pronunciado en individuos con prueba de tuberculina positiva que en aquellos con prueba negativa 7
• La terapia preventiva puede no reducir la mortalidad general, pero muestra una tendencia favorable en personas con prueba de tuberculina positiva 7

Errores Comunes a Evitar

• No descartar adecuadamente tuberculosis activa antes de iniciar tratamiento para tuberculosis latente
• Ignorar las interacciones medicamentosas entre rifamicinas y antirretrovirales
• Omitir la suplementación con piridoxina en pacientes que reciben isoniazida
• No realizar seguimiento adecuado para detectar hepatotoxicidad, especialmente con regímenes que contienen isoniazida

El tratamiento de la tuberculosis latente en pacientes con VIH es una intervención crucial para prevenir la progresión a enfermedad activa y debe implementarse sistemáticamente en todos los pacientes con prueba de Mantoux positiva.