Enfoque para Iniciar y Manejar la Terapia de Insulina Basal y Prandial
La terapia con insulina basal debe iniciarse a dosis de 10 unidades diarias o 0,1-0,2 unidades/kg/día, seguida de una titulación sistemática basada en la glucemia en ayunas, antes de considerar la adición de insulina prandial cuando sea necesario. 1
Inicio de Insulina Basal
Dosificación inicial
- Comenzar con 10 unidades/día o 0,1-0,2 unidades/kg/día 1, 2
- Administrar subcutáneamente en abdomen, muslo o deltoides 2
- Aplicar a la misma hora todos los días 2
- Rotar los sitios de inyección para reducir el riesgo de lipodistrofia 2
Titulación de insulina basal
- Establecer un objetivo de glucemia en ayunas (80-130 mg/dL) 1
- Ajustar la dosis cada 3 días hasta alcanzar el objetivo sin hipoglucemia 1
- Aumentar 2 unidades si la glucemia en ayunas está por encima del objetivo 1
- Si ocurre hipoglucemia, reducir la dosis en 10-20% 1
Evaluación de la Adecuación de la Dosis Basal
- Evaluar la dosis en cada visita 1
- Considerar señales de "sobrebasalización" (dosis >0,5 unidades/kg/día, hipoglucemia, alta variabilidad) 3
- Si la HbA1c permanece por encima del objetivo a pesar de optimizar la insulina basal, considerar intensificación 1
Intensificación del Tratamiento
Adición de GLP-1 RA
- Considerar añadir un agonista del receptor GLP-1 antes de la insulina prandial 1, 3
- Beneficios: menor riesgo de hipoglucemia, reducción de peso, beneficios cardiovasculares 3
- Considerar combinaciones de ratio fijo de insulina basal y GLP-1 RA si están disponibles 1
Adición de Insulina Prandial
Inicio con una dosis
- Comenzar con una inyección en la comida más grande o con mayor excursión glucémica postprandial 1
- Dosis inicial: 4 unidades o 10% de la dosis de insulina basal 1
- Si la HbA1c <8%, considerar reducir la dosis basal en 4 unidades o 10% 1
Titulación de insulina prandial
- Aumentar la dosis en 1-2 unidades o 10-15% dos veces por semana 1
- Para hipoglucemia: determinar causa; si no hay razón clara, reducir la dosis correspondiente en 10-20% 1
Progresión a múltiples dosis
Si la HbA1c sigue por encima del objetivo:
- Considerar régimen de insulina premezclada o automezclada 1
- Avanzar a régimen basal-bolo completo (insulina basal + prandial con cada comida) 1
- Ajustar cada componente según necesidades individualizadas 1
Consideraciones Especiales
Conversión desde otras insulinas
- Al cambiar de NPH una vez al día a análogo basal, mantener la misma dosis 2
- Al cambiar de NPH dos veces al día a análogo basal, usar el 80% de la dosis total de NPH 2
- Al cambiar de insulina glargina 300 unidades/mL a 100 unidades/mL, usar el 80% de la dosis 2
Prevención de hipoglucemia
- Monitorizar la glucemia con mayor frecuencia durante cambios en el régimen de insulina 2
- Considerar cambiar de NPH nocturna a un análogo basal si el paciente desarrolla hipoglucemia 1
- Proporcionar educación sobre reconocimiento y manejo de hipoglucemia 3
Errores comunes a evitar
- Inercia terapéutica: No retrasar la intensificación cuando no se alcanzan los objetivos 3
- Sobrebasalización: No seguir aumentando la insulina basal indefinidamente cuando la HbA1c permanece elevada 1
- Falta de educación: Asegurar que el paciente comprenda el automonitoreo, dieta y manejo de hipoglucemia 1
- Estigmatización: Evitar usar la insulina como amenaza o describirla como un signo de fracaso personal 1
La terapia con insulina debe ser explicada como parte de la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, proporcionando a los pacientes algoritmos para la autotitulación de las dosis de insulina basados en el automonitoreo de la glucemia, lo que mejora el control glucémico 1.