What PaO2 level indicates need for intubation?

Criterios para Intubación Basados en PaO2/FiO2

Se considera indicación para intubación un PaO2/FiO2 menor a 150 mmHg, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que no responden a otras terapias de oxigenación. 1

Indicaciones para Intubación Endotraqueal

La decisión de intubar a un paciente debe basarse en varios parámetros clínicos y gasométricos, no solo en el valor de PaO2/FiO2:

• PaO2/FiO2 < 150 mmHg: Principal umbral para considerar intubación, especialmente en pacientes con SDRA moderado que no mejoran con terapias no invasivas 1, 2
• PaO2 < 60 mmHg: A pesar de oxígeno suplementario de alto flujo 1
• Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/minuto: Indica trabajo respiratorio excesivo 1
• Capacidad vital < 15 ml/kg: Sugiere fatiga muscular respiratoria 1
• Alteración del estado de conciencia: Incapacidad para proteger la vía aérea 1

Algoritmo de Decisión para Intubación

1. Evaluación inicial:

   • Medir PaO2/FiO2 (o estimarlo mediante SpO2/FiO2)
   • Evaluar frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio
   • Valorar estado de conciencia

2. Estratificación del riesgo:

   • Alto riesgo (considerar intubación inmediata):

     • PaO2/FiO2 < 100 mmHg (SDRA severo)
     • Frecuencia respiratoria > 35/min
     • Alteración de conciencia

   • Riesgo moderado (considerar terapia no invasiva con vigilancia estrecha):

     • PaO2/FiO2 entre 100-150 mmHg
     • Frecuencia respiratoria 30-35/min

   • Riesgo bajo (manejo no invasivo):

     • PaO2/FiO2 > 150 mmHg
     • Frecuencia respiratoria < 30/min

3. Monitorización durante terapia no invasiva:

   • Si se utiliza ventilación no invasiva (VNI), vigilar:

     • PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg después de 1 hora (predictor de fracaso) 2
     • Volumen corriente > 9 ml/kg (predictor de fracaso) 2

   • Si se utiliza oxígeno de alto flujo nasal (HFNC):

     • Monitorizar frecuencia cardíaca (aumento sugiere fracaso) 2

Tasas de Fracaso de Terapias No Invasivas

La evidencia muestra diferentes tasas de intubación según la severidad:

• SDRA leve (PaO2/FiO2 201-300): 31% requieren intubación 3
• SDRA moderado (PaO2/FiO2 101-200): 62% requieren intubación 3
• SDRA severo (PaO2/FiO2 ≤100): 84% requieren intubación 3

Consideraciones Importantes

• El umbral de PaO2/FiO2 < 150 mmHg es crítico para predecir el fracaso de la VNI 2, 3
• En pacientes con SDRA moderado, aquellos con PaO2/FiO2 > 150 mmHg tienen menor tasa de fracaso de VNI (45% vs 74%) 3
• La intubación no debe retrasarse en pacientes que no muestran mejoría significativa en las primeras horas de terapia no invasiva 1
• El retraso en la intubación se asocia con mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 1

Precauciones

• Evitar la hipoxemia prolongada (PaO2 < 60 mmHg) por sus efectos deletéreos cardiovasculares y neurológicos 1
• Evitar también la hiperoxemia innecesaria (mantener PaO2 entre 70-90 mmHg o SaO2 entre 92-97%) 1, 4
• Considerar que la estimación de PaO2/FiO2 a partir de SpO2 puede tener un margen de error del 20-30% en valores más altos de PaO2/FiO2 5
• En pacientes con hipercapnia, evitar la retirada brusca del oxígeno suplementario por riesgo de hipoxemia de rebote 1

La decisión de intubar debe tomarse de manera oportuna, considerando no solo el valor de PaO2/FiO2 sino también otros parámetros clínicos y la respuesta a terapias no invasivas.