What is the best treatment option for a patient with a new breast tumor in situ 15 years after conservative treatment with surgery and radiotherapy, considering options such as local re-excision, local re-excision with radiotherapy, or mastectomy?

Tratamento para Novo Carcinoma In Situ da Mama após Tratamento Conservador

A mastectomia é a opção de tratamento padrão recomendada para pacientes com recorrência de carcinoma ductal in situ (CDIS) após tratamento conservador prévio com cirurgia e radioterapia.

Justificativa para Mastectomia

A mastectomia é considerada o tratamento de escolha neste cenário por várias razões:

• O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda claramente que "em mulheres nas quais o CDIS inicial foi tratado com cirurgia conservadora mais radioterapia, a mastectomia geralmente é necessária após uma recorrência de CDIS" 1

• O consenso de St. Gallen 2021 reconhece que, tradicionalmente, o tratamento recomendado para recorrências após tratamento conservador e radioterapia é a mastectomia 1

• A impossibilidade de re-irradiação da mesma mama é um fator determinante para a escolha da mastectomia como tratamento padrão 1

Dados de Resultados Oncológicos

• Estudos retrospectivos mostram que a mastectomia de resgate está associada a uma taxa de segunda recorrência local de aproximadamente 10% (variando de 3-32%) 2

• A sobrevida específica para câncer em 10 anos após o tratamento adequado da recorrência de CDIS é de aproximadamente 96-100% 1

• Aproximadamente 75% das pacientes com recorrência invasiva podem ser tratadas com sucesso 1

Alternativas à Mastectomia

Embora a mastectomia seja o tratamento padrão, algumas alternativas têm sido estudadas:

1. Ressecção local isolada (segunda cirurgia conservadora):

   • Associada a taxas mais altas de segunda recorrência local (aproximadamente 25%, variando de 7-36%) 2
   • Não recomendada como tratamento padrão devido ao risco aumentado de nova recorrência

2. Ressecção local com re-irradiação:

   • Taxas de segunda recorrência local de aproximadamente 10% (variando de 2-26%) 2
   • Considerada experimental e não recomendada como tratamento padrão
   • A re-irradiação da mesma mama pode aumentar o risco de complicações e toxicidade

Fatores de Risco para Recorrência

Alguns fatores associados a maior risco de recorrência após tratamento conservador incluem:

• Presença de calcificações malignas residuais em mamografia pós-biópsia 3
• Idade jovem (menos de 40 anos) 3
• Alto grau nuclear e presença de necrose tipo comedo 3
• Margens comprometidas ou estreitas 3

Considerações Adicionais

• Biópsia do linfonodo sentinela: Pode ser considerada no momento da mastectomia, já que aproximadamente metade das recorrências após CDIS pode ser invasiva 1

• Terapia adjuvante: Se os receptores de estrogênio (RE) forem positivos, a terapia hormonal adjuvante é recomendada após a mastectomia 1

• Reconstrução mamária: Pode ser considerada no momento da mastectomia (opcional) 1

Seguimento

• Exame físico a cada 6-12 meses nos primeiros 5 anos, depois anualmente 1
• Mamografia anual da mama contralateral 1
• Monitoramento dos efeitos colaterais da terapia endócrina, se prescrita 1

Em conclusão, embora existam alternativas em estudo, a mastectomia continua sendo o tratamento padrão para pacientes com recorrência de CDIS após tratamento conservador prévio com cirurgia e radioterapia, oferecendo as melhores taxas de controle local e excelente sobrevida específica para câncer.