What is the initial approach to managing chronic cor pulmonale?

Managementul inițial al corului pulmonar cronic

Tratamentul inițial al corului pulmonar cronic se bazează pe oxigenoterapia pe termen lung (minim 15 ore/zi) la pacienții cu hipoxemie cronică (PaO₂ ≤55 mmHg sau SaO₂ ≤88%), deoarece aceasta este singura intervenție care prelungește supraviețuirea și poate stabiliza sau chiar inversa progresia hipertensiunii pulmonare. 1, 2

Evaluarea și diagnosticul

• Corul pulmonar cronic reprezintă hipertensiune pulmonară rezultată din boli care afectează structura și/sau funcția plămânilor, ducând la hipertrofie ventriculară dreaptă și eventual insuficiență cardiacă dreaptă 2
• Principalele cauze sunt:
  • BPOC (cea mai frecventă cauză)
  • Fibroza pulmonară idiopatică
  • Sindromul de obezitate-hipoventilație 2
• Evaluarea inițială trebuie să includă:
  • Spirometrie pentru evaluarea severității obstrucției
  • Gaze arteriale pentru evaluarea hipoxemiei și hipercapniei
  • Ecocardiografie pentru evaluarea hipertensiunii pulmonare și funcției ventriculare drepte 3, 1

Tratamentul farmacologic

1. Bronhodilatatoare:

   • Începeți cu bronhodilatatoare cu acțiune lungă (LAMA sau LABA) pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea funcției pulmonare 1
   • Pentru simptome persistente, utilizați terapie duală LAMA+LABA 1

2. Corticosteroizi:

   • Adăugați corticosteroizi inhalatori (ICS) la pacienții cu exacerbări frecvente (≥2 exacerbări moderate sau ≥1 exacerbare severă în ultimul an) 1
   • Terapia triplă (LAMA/LABA/ICS) este recomandată pentru pacienții cu risc crescut de exacerbări și simptome importante 1
   • Atenție: ICS cresc riscul de pneumonie, mai ales în boala severă 1

3. Diuretice:

   • Utilizați diuretice pentru reducerea edemelor, dar cu precauție pentru a evita reducerea debitului cardiac, perfuziei renale și dezechilibrelor electrolitice 3

4. Alte medicamente:

   • Roflumilast (inhibitor PDE4) poate fi considerat pentru pacienții cu bronșită cronică și BPOC sever/foarte sever (FEV1 <50% din prezis) 1
   • Antibiotice macrolide (azitromicină, eritromicină) sau mucolitice pot fi considerate pentru exacerbări frecvente 1

Oxigenoterapia

• Oxigenoterapia pe termen lung (LTOT) este tratamentul fundamental pentru corul pulmonar cronic 3, 2
• Indicații:
  • PaO₂ ≤55 mmHg sau SaO₂ ≤88% în stare stabilă
  • PaO₂ între 55-60 mmHg în prezența hipertensiunii pulmonare, edemelor periferice sau policitemiei 1
• Administrare: minim 15 ore/zi pentru a obține beneficii de supraviețuire 1, 2
• Efecte: stabilizează sau atenuează progresia hipertensiunii pulmonare, deși rareori PAP revine la normal 2

Intervenții non-farmacologice

1. Reabilitare pulmonară:

   • Componentă esențială pentru îmbunătățirea capacității de efort și calității vieții 1
   • Include exerciții fizice, educație și suport psihosocial

2. Vaccinări:

   • Vaccinare antigripală anuală pentru toți pacienții cu BPOC 1
   • Vaccinare antipneumococică (PCV13 și PPSV23) pentru pacienții ≥65 ani 1

3. Renunțarea la fumat:

   • Singura intervenție care reduce rata de progresie a BPOC 3, 1

4. Managementul exacerbărilor:

   • Creșterea terapiei bronhodilatatoare
   • Antibiotice dacă există două sau mai multe dintre: dispnee crescută, volum crescut de spută sau dezvoltarea sputei purulente
   • Corticosteroizi sistemici pentru exacerbări moderate până la severe 1
   • Oxigenoterapie controlată pentru a menține SaO₂ ≥90% fără a crește semnificativ PaCO₂ 3, 4

Monitorizare și urmărire

• Evaluare regulată a gazelor arteriale pentru monitorizarea hipoxemiei și hipercapniei
• Spirometrie regulată pentru urmărirea progresiei bolii
• Evaluarea simptomelor, frecvenței exacerbărilor și tehnicii inhalatorii
• Monitorizarea complicațiilor și comorbidităților 1

Considerații speciale

• Evitați vasodilatatoare pulmonare nespecifice, deoarece pot afecta circulația sistemică 2
• Digitala și alte medicamente inotrope trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu miocard hipoxic 3
• Călătoriile cu avionul pot necesita oxigen suplimentar la pacienții cu hipoxemie de bază sau limitrofă 3

Tratamentul paliativ

• Evaluați și tratați simptomele multiple precum dispneea, fatigabilitatea, slăbiciunea musculară, tusea și tulburările de somn 5
• Opiatele pot ameliora dispneea la pacienții cu simptome refractare 6
• Discutați planificarea îngrijirii în avans cu pacienții stabili și includeți pacienții și familiile în discuțiile despre îngrijirea de sfârșit de viață 1

Corul pulmonar cronic necesită o abordare terapeutică complexă, dar oxigenoterapia pe termen lung rămâne piatra de temelie a tratamentului, fiind singura intervenție care îmbunătățește semnificativ supraviețuirea și poate încetini progresia bolii.