What is the treatment for Cushing's syndrome (HyperCorticism)?

Tratamentul Hipercorticismului (Sindromul Cushing)

Prima linie de tratament pentru sindromul Cushing este intervenția chirurgicală, cu rezecția transfenoidală a adenomului hipofizar pentru boala Cushing și adrenalectomia pentru tumorile adrenale. 1, 2

Algoritm de tratament

Tratamentul chirurgical

• Chirurgia transfenoidală - tratament de primă linie pentru boala Cushing (adenoame hipofizare)

  • Rata de remisiune: aproximativ 80% pentru microadenoame și 60% pentru macrodenoame 1
  • Trebuie efectuată în centre specializate de excelență pentru tumori hipofizare (PTCOE) 1
  • Criteriu de remisiune: cortizol seric postoperator <55 nmol/L (<2 μg/dL) 1

• Adrenalectomia bilaterală (BLA) - indicată în:

  • Hipercortisolism persistent sau recurent care nu răspunde la terapia medicală 1
  • Cazuri severe de hipercortisolism când este necesară o normalizare rapidă a cortizolului 1, 3
  • Femei cu boală Cushing care doresc sarcină imediată 1
  • Avantaj: control imediat al excesului de cortizol 1
  • Dezavantaj: insuficiență adrenală permanentă necesitând terapie de substituție pe viață 1

Tratamentul medicamentos

Când intervenția chirurgicală este amânată, contraindicată sau nereușită, se utilizează:

1. Inhibitori ai steroidogenezei adrenale:

   • Ketoconazol:

     • Doză inițială 200-400 mg/zi, poate fi crescută până la 1200 mg/zi 2
     • Necesită monitorizarea funcției hepatice 2

   • Metyrapone (Metopirone):

     • Acțiune rapidă prin inhibarea 11-β-hidroxilazei 2
     • Mecanism: reduce producția de cortizol și corticosteron prin inhibarea reacției de 11-beta-hidroxilare în cortexul suprarenal 4
     • Poate fi considerat la femeile gravide, cu precauții 2
     • Efecte adverse: simptome gastrointestinale, insuficiență adrenală acută 4

   • Osilodrostat:

     • Aprobat de FDA pentru boala Cushing 2
     • Debut rapid de acțiune 2

2. Terapii direcționate hipofizar (pentru boala Cushing):

   • Pasireotid:

     • Doză inițială 10 mg IM la fiecare 4 săptămâni 2
     • Necesită monitorizare pentru hiperglicemie 2

   • Cabergolină:

     • Mai puțin eficientă, dar necesită dozare mai puțin frecventă 2
     • A se evita la pacienții cu antecedente de tulburări bipolare sau de control al impulsurilor 2

3. Blocante ale receptorilor glucocorticoizi:

   • Mifepristonă:
     • Îmbunătățește hiperglicemia și creșterea în greutate 2
     • Risc de insuficiență adrenală și hipokaliemie 2
     • Trebuie utilizată doar de clinicieni cu experiență vastă 2

4. Terapie combinată:

   • Poate fi considerată dacă monoterapia este ineficientă 2
   • Exemple: ketoconazol + metyrapone sau osilodrostat, sau ketoconazol + cabergolină sau pasireotid 2

Radioterapia (RT)

• Utilizată în cazuri de hipercortisolism persistent după rezecția incompletă a tumorii corticotrope 1
• Radiochirurgia stereotactică (SRS) este mai convenabilă (necesită mai puține ședințe) 1
• Efecte adverse: hipopituitarism (25-50% din pacienți), risc redus de malignitate secundară, leziuni ale nervilor cranieni și accident vascular cerebral 1

Monitorizarea tratamentului

• Evaluarea parametrilor clinici și biochimici: îmbunătățirea fenotipului, greutății, hipertensiunii, metabolismului glucozei și calității vieții 2
• Normalizarea cortizolului liber urinar (cu excepția tratamentului cu mifepristonă) 2
• RMN pentru monitorizarea creșterii tumorale, de obicei la 6-12 luni după începerea tratamentului și apoi la fiecare câțiva ani 2
• Schimbarea tratamentului dacă nivelurile de cortizol rămân ridicate după 2-3 luni la doze maxime tolerate 2
• După adrenalectomia bilaterală, monitorizarea ACTH plasmatic și imagistica hipofizară serială începând cu 6 luni după intervenția chirurgicală 1, 2

Considerații speciale

• Hipercortisolismul sever este o urgență medicală care necesită intervenție promptă 5, 3
• În cazuri extreme, etomidate poate fi administrat intravenos pentru a reduce rapid secreția de cortizol 5, 3
• Fluconazolul poate fi o alternativă la ketoconazol pentru controlul hipercorticismului, având o toxicitate mai redusă 6
• Tratamentul trebuie să vizeze normalizarea rapidă a concentrațiilor de cortizol și tratamentul agresiv al complicațiilor asociate 3

Recunoașterea precoce și tratamentul prompt al hipercorticismului sunt esențiale pentru a preveni complicațiile pe termen lung și pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților 7.