What is the initial treatment for Graves' disease?

Tratamiento Inicial para la Enfermedad de Graves-Basedow

El tratamiento inicial para la enfermedad de Graves-Basedow debe ser metimazol (MMI) como medicamento antitiroideo de primera elección, con una dosis inicial de 10-40 mg diarios durante 12-18 meses, junto con betabloqueantes para el control sintomático. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La confirmación diagnóstica debe incluir:

  • TSH como prueba de detección primaria
  • T4 libre o Índice de T4 libre (FTI) para confirmar el diagnóstico
  • Anticuerpos contra el receptor de TSH (TSH-R-Ab) para diagnóstico preciso
  • Ecografía tiroidea (glándula hipervascular e hipoecogénica)

• En presencia de oftalmopatía, se recomienda imagen orbital (TC o RM) 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Terapia Farmacológica Inicial

• Metimazol (MMI):

  • Dosis inicial: 10-40 mg diarios según severidad 1
  • Objetivo: mantener T4 libre en rango alto-normal usando la dosis más baja posible
  • Duración: 12-18 meses en adultos; 24-36 meses en niños 1, 2
  • Monitorización: cada 2-3 semanas inicialmente, luego cada 4-6 semanas hasta alcanzar eutiroidismo 1

• Betabloqueantes (propranolol o atenolol):

  • Para alivio sintomático de taquicardia, temblor, ansiedad e intolerancia al calor
  • Continuar hasta normalización de niveles hormonales tiroideos 1

2. Situaciones Especiales

• Embarazo:

  • Primer trimestre: propiltiouracilo (PTU)
  • Segundo y tercer trimestre: metimazol
  • Monitorización estrecha de función tiroidea 1

• Contraindicaciones para MMI:

  • Propiltiouracilo (PTU) se reserva para:
    • Primer trimestre de embarazo
    • Pacientes que no toleran metimazol
    • Pacientes con lesión hepática grave 1, 3
    • Precaución: mayor riesgo de hepatotoxicidad con PTU 4

3. Monitorización y Seguimiento

• Vigilar efectos secundarios de medicamentos antitiroideos:

  • Agranulocitosis
  • Hepatotoxicidad
  • Vasculitis
  • Instruir al paciente para reportar inmediatamente: dolor de garganta, fiebre, erupción cutánea o síntomas de disfunción hepática 1

• Medir TSH-R-Ab a los 12-18 meses:

  • Si persisten elevados: continuar MMI por 12 meses adicionales o considerar terapia definitiva 2
  • Si hay recaída después del tratamiento: considerar tratamiento definitivo o MMI a largo plazo en dosis bajas 1, 2

Tratamientos Definitivos (Segunda Línea)

• Yodo Radioactivo (RAI):

  • Contraindicado en embarazo y pacientes con orbitopatía activa/severa
  • Requiere profilaxis con esteroides en pacientes con orbitopatía leve/activa 1, 2

• Tiroidectomía:

  • Debe ser realizada por cirujano experimentado con alto volumen de cirugías tiroideas
  • Preparación previa con metimazol y solución de yoduro de potasio 1

Consideraciones Importantes

• El metimazol es superior al propiltiouracilo en eficacia y tiene menor frecuencia de efectos adversos graves 4
• En casos de hipertiroidismo severo (T4 libre ≥7 ng/dl), MMI 30 mg/día es más efectivo que PTU 300 mg/día 4
• Ninguno de los tratamientos actuales actúa sobre el proceso de la enfermedad, lo que resulta en alta tasa de recurrencia con medicamentos antitiroideos o hipotiroidismo permanente con terapias ablativas 5

Errores Comunes a Evitar

• No monitorizar adecuadamente los efectos secundarios de los medicamentos antitiroideos
• Uso inapropiado de yodo radioactivo en embarazo o pacientes con orbitopatía
• Seguimiento inadecuado después del tratamiento exitoso
• No considerar las interacciones medicamentosas 1

El tratamiento debe seguir un enfoque gradual basado en la severidad de los síntomas, con el objetivo principal de mantener los niveles de hormonas tiroideas en rango normal utilizando la dosis más baja posible de medicación antitiroidea.