Anticoagulación en Trombos Intracavitarios
Recomendación Principal
Para pacientes con trombos intracavitarios, se debe iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa a dosis de 80 UI/kg en bolo inicial, seguida de infusión continua a 18 UI/kg/hora con ajuste para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 1,5 a 2,5 veces el valor control. 1
Opciones de Anticoagulación Inicial
Heparina No Fraccionada (HNF)
- Dosis: Bolo inicial de 80 UI/kg seguido de infusión continua intravenosa a 18 UI/kg/hora
- Monitorización: Ajustar dosis para mantener TTPa de 1,5 a 2,5 veces el valor control o actividad anti-factor Xa de 0,3 a 0,7 UI/mL
- Indicaciones preferentes:
Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- Pueden considerarse en pacientes estables con función renal normal
- Regímenes:
- Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día
- Dalteparina: 200 UI/kg una vez al día o 100 UI/kg dos veces al día
- Tinzaparina: 175 UI/kg anti-Xa una vez al día 1
- No requieren monitorización rutinaria de anti-factor Xa 1
Fondaparinux
- Dosis: 5 mg para pacientes <50 kg, 7,5 mg para pacientes de 50-100 kg, o 10 mg para pacientes >100 kg, administrado subcutáneamente una vez al día
- Alternativa en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina 1
Transición a Anticoagulación Oral
- Iniciar anticoagulante oral (warfarina) el mismo día que se comienza la terapia parenteral 1
- Mantener la anticoagulación parenteral durante al menos 5 días y hasta que el INR sea ≥2,0 durante al menos 24 horas consecutivas 1
- Ajustar dosis de warfarina para mantener un INR objetivo de 2,0-3,0 1, 3
Consideraciones Especiales
Pacientes con Inestabilidad Hemodinámica
- Iniciar HNF intravenosa inmediatamente
- Considerar terapia trombolítica si hay hipotensión (presión sistólica <90 mmHg) y bajo riesgo de sangrado 1
- Corregir la hipotensión para prevenir la progresión de la falla ventricular derecha 1
Pacientes con Cáncer
- Preferir HBPM como monoterapia durante al menos 3-6 meses, o mientras el cáncer o su tratamiento estén activos
- Regímenes estudiados:
- Dalteparina: 200 UI/kg/día (máximo 18.000 UI) durante las primeras 4 semanas, seguido de 150 UI/kg/día
- Tinzaparina: 175 UI/kg/día
- Enoxaparina: 1,5 mg/kg/día 1
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Preferir HNF intravenosa con monitorización cuidadosa
- En casos de insuficiencia renal leve a moderada, considerar fondaparinux a dosis baja (1,5 mg/día) 4
Duración de la Anticoagulación
La duración depende de los factores de riesgo del paciente:
- Primer episodio asociado a factor de riesgo reversible: 3 meses 1, 2
- Tromboembolismo recurrente o no provocado: considerar tratamiento indefinido con reevaluación periódica del riesgo-beneficio 1, 2
- Pacientes con cáncer: HBPM durante al menos 3-6 meses o mientras el cáncer o su tratamiento estén activos 1, 2
Advertencias y Precauciones
Evitar la combinación de HBPM y HNF: La administración de HNF intravenosa a pacientes que ya reciben enoxaparina puede resultar en anticoagulación excesiva no detectada por el tiempo de coagulación activado 5
Monitorización cuidadosa en poblaciones de alto riesgo:
Inicio de warfarina: Comenzar con dosis de 2-5 mg/día con ajustes basados en resultados de INR. Considerar dosis iniciales más bajas para pacientes ancianos o con mayor sensibilidad esperada 3
La anticoagulación adecuada y oportuna en pacientes con trombos intracavitarios es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada al tromboembolismo venoso, siendo la HNF intravenosa la opción inicial preferida en la mayoría de los escenarios clínicos.