Manejo de Bacteriemia por Staphylococcus aureus: Opciones de Tratamiento Oral
El tratamiento estándar para la bacteriemia por Staphylococcus aureus requiere terapia intravenosa durante al menos 2 semanas para casos no complicados y 4-6 semanas para casos complicados, con posibilidad de transición a terapia oral en pacientes seleccionados después de 10-14 días de terapia IV efectiva. 1
Evaluación Inicial y Clasificación
Evaluación Mínima Requerida:
- Historia clínica detallada y examen físico
- Hemocultivos de seguimiento (2-4 días después del inicio)
- Ecocardiograma transtorácico (ETT) 1
Clasificación del Riesgo:
- Bacteriemia no complicada: Hemocultivos negativos en <48 horas, defervescencia en <72 horas, sin focos metastásicos, sin endocarditis
- Bacteriemia complicada: Hemocultivos positivos >48 horas, fiebre persistente, signos de infección metastásica, prótesis implantadas, antecedentes de uso de drogas inyectables 1
Tratamiento Antibiótico
Para S. aureus sensible a meticilina (MSSA):
- Primera línea: Cefazolina IV o penicilina antiestafilocócica 1, 2
- Duración: 2 semanas (no complicada), 4-6 semanas (complicada) 1
Para S. aureus resistente a meticilina (MRSA):
- Primera línea: Vancomicina IV o daptomicina 6 mg/kg/día IV 1
- Alternativas: Linezolid 600 mg IV/PO cada 12 horas 3
- Duración: 2 semanas (no complicada), 4-6 semanas (complicada) 1
Bacteriemia persistente o fallo terapéutico:
- Considerar terapia combinada: Daptomicina + Ceftarolina 1
Transición a Terapia Oral
Criterios para considerar terapia oral:
- Hemocultivos negativos
- Defervescencia (sin fiebre)
- Estabilidad clínica
- Al menos 10-14 días de terapia IV efectiva 1, 4
Opciones de antibióticos orales:
- Linezolid: 600 mg cada 12 horas (eficaz contra MRSA y MSSA) 3
- Clindamicina: 300-450 mg cada 6-8 horas (si la cepa es susceptible) 5
- Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX): 1-2 tabletas de doble potencia cada 12 horas (para MRSA) 5
- Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas (no recomendado en niños <8 años) 5
Control de Foco Infeccioso
- Fundamental: Identificar y eliminar todos los focos infecciosos 1, 2
- Retirar catéteres intravasculares infectados 1
- Drenar abscesos o colecciones purulentas 1
- Desbridamiento quirúrgico cuando sea necesario 1
Seguimiento y Monitorización
- Hemocultivos de seguimiento para documentar eliminación de bacteriemia 1
- Ecocardiograma transesofágico (ETE) en pacientes de alto riesgo para endocarditis 2
- Estudios de imagen adicionales según síntomas y signos localizadores de infección metastásica 2
Consideraciones Especiales
Usuarios de drogas inyectables:
- La transición a antibióticos orales después de ≥10 días de terapia IV puede ser una alternativa viable 4
- El alta sin antibióticos orales resulta en altas tasas de morbilidad y debe evitarse 4
Advertencias importantes:
- La terapia oral por menos de 14 días se asocia significativamente con recaídas 6
- No se recomienda agregar rifampicina o gentamicina a la vancomicina para bacteriemia o endocarditis de válvula nativa 1
- Las tetraciclinas no deben usarse en niños menores de 8 años 1
Algoritmo de Decisión para Terapia Oral
Evaluar si el paciente es candidato:
- Bacteriemia no complicada o complicada con ≥10-14 días de terapia IV
- Hemocultivos negativos
- Estabilidad clínica
Seleccionar antibiótico oral:
- Para MRSA: Linezolid (primera opción), TMP-SMX o doxiciclina
- Para MSSA: Linezolid o clindamicina (si es susceptible)
Determinar duración total:
- No complicada: completar 14 días en total
- Complicada: completar 4-6 semanas en total
Seguimiento:
- Monitorizar respuesta clínica
- Evaluar efectos adversos
- Considerar hemocultivos de control si hay deterioro clínico
La evidencia actual respalda que, en pacientes seleccionados que han recibido terapia IV adecuada inicialmente, la transición a antibióticos orales puede ser una alternativa segura y efectiva cuando la terapia IV completa no es factible o deseada.