What is the safe rate of ultrafiltration (UF) in extended and continuous hemodialysis (HD) therapies, and what is the maximum volume of fluid that can be safely removed in 24 hours?

Tasa de ultrafiltración segura en terapias de hemodiálisis extendidas y continuas

La tasa de ultrafiltración máxima recomendada en terapias extendidas y continuas no debe exceder los 10 mL/kg/hora, y el volumen máximo de eliminación en 24 horas debe ser individualizado según la condición clínica del paciente, con especial atención a la estabilidad hemodinámica. 1, 2

Tasas de ultrafiltración recomendadas

Terapias extendidas

• Tasa máxima segura: ≤10 mL/kg/hora 1
  • Esta tasa respeta la velocidad de relleno plasmático (aproximadamente 5 mL/kg/hora)
  • Reduce el riesgo de hipoperfusión coronaria y aturdimiento miocárdico
  • Disminuye la inestabilidad hemodinámica intradialítica

Terapias continuas

• Tasa máxima recomendada: 35 mL/hora/kg para hemofiltración continua de alto volumen 3
• Tasa estándar: Generalmente menor a 10 mL/kg/hora para minimizar complicaciones hemodinámicas

Volumen máximo de eliminación en 24 horas

No existe un valor absoluto establecido en las guías para el volumen máximo de eliminación en 24 horas, ya que debe determinarse según:

• Peso del paciente
• Estado de volemia
• Estabilidad hemodinámica
• Función renal residual (si existe)
• Comorbilidades (especialmente cardíacas)

Factores que influyen en la prescripción de ultrafiltración

Consideraciones clínicas importantes

1. Estado hemodinámico del paciente:

   • Monitorizar presión arterial y frecuencia cardíaca continuamente
   • La hipotensión intradialítica es un predictor de mortalidad 4

2. Función cardíaca:

   • Pacientes con insuficiencia cardíaca tienen mayor riesgo de complicaciones con tasas altas de ultrafiltración 2
   • Tasas entre 10-13 mL/kg/hora ya muestran asociación significativa con mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca 2

3. Peso seco objetivo:

   • Determinar el peso seco real mediante evaluación clínica y métodos avanzados 5
   • La eliminación de exceso de líquido debe ser gradual (4-12 semanas, pudiendo extenderse hasta 6-12 meses en algunos casos) 5

Complicaciones asociadas a tasas de ultrafiltración elevadas

• Hipotensión intradialítica: Mayor riesgo con tasas >10 mL/kg/hora 6, 4
• Aturdimiento miocárdico: Ocurre con tasas ≥10 mL/kg/hora 1
• Calambres musculares: Reducción del 32% cuando se controla la tasa de ultrafiltración 7
• Alteraciones electrolíticas: Hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipokalemia (prevalencia 60-80% para hipofosfatemia y 25% para hipokalemia) 5
• Mayor mortalidad: Tasas >13 mL/kg/hora se asocian con un aumento del 59% en mortalidad por todas las causas y 71% en mortalidad cardiovascular 2

Estrategias para optimizar la ultrafiltración

1. Ajustar el tiempo de tratamiento:

   • Considerar sesiones más largas para permitir tasas de ultrafiltración más bajas 3
   • Fórmula para calcular tiempo mínimo de sesión: T (horas) = V (mL) / (10 × W (kg)) 1

2. Control de la ingesta de sodio:

   • Limitar la ingesta de sodio a 1.8-2.3g (80-100 mmol) por día 5
   • Ingesta recomendada de cloruro de sodio: 4.7-5.8g diarios 5

3. Monitorización del volumen sanguíneo:

   • El control automático del volumen sanguíneo mediante ajuste de la tasa de ultrafiltración reduce eventos mórbidos intradialíticos 7

Consideraciones especiales para poblaciones específicas

• Pacientes con función renal residual baja (<2 mL/min):

  • Prescribir un mínimo de 3 horas por sesión en hemodiálisis trisemanal 3
  • Considerar sesiones adicionales o tiempos más prolongados para pacientes con grandes ganancias de peso 3

• Pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria:

  • La ultrafiltración está indicada para pacientes con sobrecarga de volumen obvia que no responden a terapia diurética optimizada 5
  • Consultar con un nefrólogo antes de iniciar la ultrafiltración 5

Conclusión

La evidencia actual sugiere que mantener tasas de ultrafiltración por debajo de 10 mL/kg/hora en terapias extendidas y continuas reduce significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Para terapias continuas de alto volumen, se pueden considerar tasas de hasta 35 mL/hora/kg. El volumen total de eliminación en 24 horas debe determinarse según la condición clínica individual, priorizando siempre la estabilidad hemodinámica del paciente.