What are the clinical presentations and management options for intraductal papilloma of the breast?

Cuadro Clínico y Manejo del Papiloma Intraductal Mamario

El papiloma intraductal mamario se presenta típicamente con secreción del pezón unilateral, espontánea y sanguinolenta o serosa, y requiere excisión ductal como tratamiento definitivo en casos patológicos.

Presentación Clínica

Síntomas principales

• Secreción del pezón: Característica distintiva que suele ser:
  • Unilateral
  • Espontánea (no inducida por presión)
  • De un solo conducto
  • Sanguinolenta, serosa o serosanguinolenta 1
  • Persistente y reproducible durante la exploración 1

Signos físicos

• Puede presentarse como masa palpable (menos común)
• Ocasionalmente visible como nódulo pigmentado cerca del pezón 2
• Puede alcanzar tamaños considerables (3-6 cm) en casos raros 3
• Cambios en la apariencia del pezón (menos frecuente)

Evaluación Diagnóstica

Algoritmo diagnóstico

1. Evaluación inicial:

   • Mamografía bilateral con o sin ultrasonido 1
   • Si BI-RADS 4-5: proceder a biopsia de tejido
   • Si BI-RADS 1-3: considerar ductografía seguida de excisión ductal

2. Estudios de imagen:

   • Ultrasonido: Primera línea para detectar pequeñas lesiones intraductales 4
   • Mamografía: Puede no mostrar alteraciones en papilomas pequeños
   • Ductografía: Ayuda a localizar el conducto afectado antes de la excisión 1
   • RM mamaria: Útil para demostrar la extensión de lesiones intraductales y su relación con conductos dilatados 4

3. Confirmación histológica:

   • Biopsia core con aguja gruesa: Preferida sobre la PAAF 1, 4
   • Biopsia asistida por vacío: Particularmente útil para lesiones papilares pequeñas 1

Manejo Terapéutico

Criterios para decisión terapéutica

• Excisión quirúrgica recomendada para:

  • Papilomas con atipias (tasa de malignidad del 22.5%) 5
  • Papilomas de gran tamaño (>1 cm) 6
  • Secreción sanguinolenta persistente
  • Discordancia entre imagen e histología 3
  • Papilomas infectados (requieren intervención urgente) 4

• Seguimiento sin excisión puede considerarse para:

  • Papilomas solitarios pequeños (<1 cm) sin atipias (tasa de malignidad solo 0.9%) 6
  • Casos con hallazgos benignos concordantes en imagen e histología 5

Procedimientos terapéuticos

• Excisión ductal: Tratamiento estándar para secreción patológica del pezón 1
• Biopsia escisional asistida por vacío: Alternativa menos invasiva que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, con cese de secreción en 90-97.2% de pacientes 1
• Excisión quirúrgica: Necesaria para papilomas grandes o con características sospechosas

Consideraciones Especiales

Puntos clave para recordar

• La presencia de papiloma intraductal aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de mama futuro
• Los papilomas múltiples tienen mayor riesgo de malignidad que los solitarios
• La excisión quirúrgica sigue siendo el estándar de referencia para excluir malignidad en pacientes con imágenes no concluyentes 1

Advertencias importantes

• No confiar exclusivamente en la ductografía para excluir malignidad (VPN 63-82%) 1
• Evitar el examen por congelación de biopsias con aguja guiadas por imagen para microcalcificaciones, ya que puede comprometer el diagnóstico final 4
• La secreción del pezón puede ser causada por otras condiciones (embarazo, medicamentos, condiciones tiroideas) y debe diferenciarse de la secreción patológica 1

El manejo del papiloma intraductal debe basarse en una evaluación completa que incluya características clínicas, hallazgos de imagen y resultados histológicos para determinar la necesidad de excisión quirúrgica o seguimiento.