What is the treatment and dosage for hypoactive delirium?

Tratamiento y Dosis del Delirium Hipoactivo

El metilfenidato puede mejorar la cognición en el delirium hipoactivo cuando no hay delirios ni alteraciones perceptivas presentes y no se ha identificado una causa específica. 1

Evaluación y Diagnóstico

El delirium hipoactivo se caracteriza por:

• Inatención
• Estado mental fluctuante
• Nivel de conciencia alterado
• Pensamiento desorganizado
• Presentación con letargia, apatía y disminución de la respuesta a estímulos

Es importante utilizar herramientas validadas para su detección:

• CAM-ICU (Confusion Assessment Method for ICU)
• ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

Manejo No Farmacológico (Primera Línea)

Las intervenciones no farmacológicas son fundamentales y deben implementarse para todos los pacientes:

1. Identificación y manejo de factores precipitantes:

   • Deshidratación
   • Infecciones
   • Alteraciones electrolíticas
   • Efectos adversos de medicamentos
   • Neurotoxicidad por opioides

2. Intervenciones multicomponente:

   • Reorientación frecuente
   • Hidratación y nutrición adecuadas
   • Higiene del sueño
   • Movilización temprana
   • Estimulación cognitiva
   • Participación familiar
   • Evitar restricciones físicas

Manejo Farmacológico

Cuando las intervenciones no farmacológicas son insuficientes:

1. Primera opción para delirium hipoactivo:

   • Metilfenidato: Puede mejorar la cognición cuando no hay delirios ni alteraciones perceptivas 1
   • Dosis inicial: 2.5-5 mg por la mañana, pudiendo aumentar hasta 10-20 mg/día dividido en 2 dosis (mañana y mediodía)

2. Alternativas farmacológicas:

   • Quetiapina: Ha mostrado beneficios en el manejo del delirium hipoactivo 1, 2

     • Dosis: 25-50 mg cada 12 horas, con ajuste según respuesta
     • Un estudio retrospectivo mostró reducción en la duración del delirium hipoactivo (1.5 vs 2.0 días) 2

   • Olanzapina: Puede ofrecer beneficios en el manejo sintomático 1

     • Dosis: 2.5-5 mg cada 12-24 horas

   • Aripiprazol: Puede ofrecer beneficios en el manejo sintomático 1

     • Dosis: 5-15 mg/día

3. Para pacientes con ventilación mecánica:

   • Dexmedetomidina: Recomendada cuando la agitación impide el destete/extubación 1
     • Dosis: 0.2-0.7 mcg/kg/h en infusión continua

Consideraciones Especiales

1. Manejo de causas específicas:

   • Reemplazo de magnesio en hipomagnesemia
   • Tratamiento de hipercalcemia con bifosfonatos IV
   • Rotación de opioides a fentanilo o metadona si hay neurotoxicidad por opioides
   • Tratamiento de infecciones según objetivos de atención

2. Monitorización:

   • Evaluar síntomas de delirium diariamente
   • Vigilar efectos adversos de los medicamentos:
     • Prolongación del QTc con antipsicóticos
     • Síntomas extrapiramidales
     • Hipotensión
     • Bradicardia (especialmente con dexmedetomidina)

3. Precauciones:

   • Evitar haloperidol y risperidona en delirium leve a moderado, ya que no han demostrado beneficios y pueden empeorar los síntomas 1
   • No se recomienda el uso rutinario de haloperidol, antipsicóticos atípicos o estatinas para tratar el delirium 1
   • Suspender los medicamentos tan pronto como sea posible

Algoritmo de Tratamiento

1. Identificar y tratar factores precipitantes
2. Implementar medidas no farmacológicas
3. Si persiste el delirium hipoactivo sin delirios ni alteraciones perceptivas:
   • Iniciar metilfenidato 2.5-5 mg por la mañana
4. Si no hay respuesta o hay contraindicaciones:
   • Considerar quetiapina 25-50 mg cada 12 horas
5. Monitorizar respuesta y efectos adversos diariamente
6. Suspender medicamentos tan pronto como se resuelva el delirium

El tratamiento del delirium hipoactivo debe enfocarse primero en identificar y tratar las causas subyacentes, implementar intervenciones no farmacológicas, y solo cuando sea necesario, utilizar intervenciones farmacológicas específicas como el metilfenidato o la quetiapina.