What is the initial management for a patient with atrial fibrillation?

Manejo Inicial de la Fibrilación Auricular

El manejo inicial de la fibrilación auricular debe centrarse en el control de la frecuencia cardíaca con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos, evaluación del riesgo tromboembólico para anticoagulación, y considerar una estrategia de control del ritmo en pacientes sintomáticos. 1

Evaluación Inicial

• Diagnóstico y clasificación:

  • Confirmar FA mediante ECG de 12 derivaciones
  • Clasificar según duración: paroxística (<7 días), persistente (>7 días), permanente (aceptada)
  • Evaluar síntomas: palpitaciones, disnea, dolor torácico, presíncope, fatiga

• Estudios complementarios esenciales:

  • Pruebas de laboratorio: función tiroidea, función renal, electrolitos
  • Ecocardiograma: evaluar tamaño auricular, función ventricular, valvulopatías
  • Monitorización Holter cuando sea necesario confirmar episodios

Control de Frecuencia Cardíaca

• Objetivo: Frecuencia cardíaca en reposo <100 lpm 2

• Medicamentos de primera línea:

  Medicamento	Dosis IV	Dosis oral de mantenimiento
  Metoprolol	2.5-5.0 mg (hasta 3 dosis)	25-100 mg BID
  Diltiazem	15-25 mg	60-120 mg TID
  Verapamilo	2.5-10 mg	40-120 mg TID

• Consideraciones específicas:

  • En pacientes con insuficiencia cardíaca: betabloqueantes como primera opción
  • En pacientes con EPOC: calcioantagonistas preferibles
  • Digoxina no recomendada como monoterapia en pacientes activos 2
  • Digoxina puede usarse en combinación con otros agentes para optimizar el control 2

Anticoagulación

• Evaluación del riesgo tromboembólico: Calcular puntuación CHA₂DS₂-VASc

  Puntuación CHA₂DS₂-VASc	Recomendación
  0	No anticoagulación
  1	Considerar anticoagulación
  ≥2	Anticoagulación recomendada

• Opciones de anticoagulación:

  • Preferencia por anticoagulantes orales directos (ACOD) sobre antagonistas de vitamina K 1
  • Warfarina: mantener INR entre 2.0-3.0
  • Continuar anticoagulación incluso después de restaurar ritmo sinusal

Estrategia de Control del Ritmo vs Control de Frecuencia

• Control de frecuencia: Adecuado para pacientes con síntomas mínimos o FA permanente

• Control del ritmo: Considerar en pacientes:

  • Altamente sintomáticos
  • Jóvenes
  • Sin cardiopatía estructural significativa
  • Con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 3

• Opciones para control del ritmo:

  • Cardioversión eléctrica: Requiere anticoagulación previa si FA >48 horas
  • Fármacos antiarrítmicos:
    • Sin cardiopatía estructural: flecainida, propafenona o sotalol 1
    • Con cardiopatía estructural pero FEVI >35%: dronedarona, sotalol o amiodarona 2
    • Con FEVI <35%: amiodarona como única opción recomendada 2
    • Terapia "píldora en el bolsillo" para episodios infrecuentes 2

Consideraciones Especiales

• Ablación con catéter: Considerar en pacientes que permanecen sintomáticos tras tratamiento farmacológico adecuado 2, 3
• Modificaciones del estilo de vida:
  • Control de presión arterial (<140/90 mmHg)
  • Control de peso (IMC 20-25 kg/m²)
  • Actividad física regular (150-300 min/semana)
  • Reducción del consumo de alcohol
  • Manejo de comorbilidades (apnea del sueño, diabetes)

Seguimiento

• Primera visita dentro de los 10 días posteriores al manejo inicial
• Seguimiento al menos anual para evaluar:
  • Control de frecuencia cardíaca
  • Estado del ritmo
  • Eficacia y seguridad de la anticoagulación
  • Signos de sangrado

El manejo de la FA debe ser integral, considerando tanto el control de síntomas como la prevención de complicaciones graves como el ictus y la insuficiencia cardíaca, que son las principales causas de morbimortalidad en estos pacientes.