Tratamiento para la Fibrilación Auricular
El control de la frecuencia cardíaca con anticoagulación crónica es la estrategia recomendada para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, ya que ha demostrado ser tan efectiva como el control del ritmo en términos de morbimortalidad. 1
Estrategia de Tratamiento
1. Control de la Frecuencia Cardíaca
Medicamentos de primera línea:
- Betabloqueantes (metoprolol 25-100 mg BID)
- Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos:
- Diltiazem 60-120 mg TID (120-360 mg diarios en liberación modificada)
- Verapamilo 40-120 mg TID (120-480 mg diarios en liberación modificada)
- Digoxina 0,0625-0,25 mg diarios 2
Objetivo de frecuencia cardíaca: 60-100 lpm en reposo y 90-115 lpm durante ejercicio moderado 2
Nota importante: Un estudio reciente (2024) mostró que el diltiazem se asocia con mayor riesgo de sangrado grave en pacientes que reciben apixaban o rivaroxaban, especialmente con dosis superiores a 120 mg/día 3. El diltiazem 360 mg/día ha demostrado ser más efectivo para reducir la frecuencia cardíaca y los síntomas relacionados con la arritmia en comparación con verapamilo, metoprolol y carvedilol 4.
2. Anticoagulación
Evaluación del riesgo: Calcular puntuación CHA₂DS₂-VASc 2
Recomendaciones de anticoagulación:
CHA₂DS₂-VASc Recomendación 0 No requiere anticoagulación 1 Considerar anticoagulación ≥2 Anticoagulación recomendada Opciones de anticoagulación:
3. Control del Ritmo
El control del ritmo debe considerarse en pacientes:
- Altamente sintomáticos
- Jóvenes
- Sin enfermedad cardíaca estructural significativa 2
Opciones para control del ritmo:
Cardioversión eléctrica:
- Requiere anticoagulación por al menos 3 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento si la FA dura >48 horas
- Para FA <48 horas, puede realizarse con heparina sin anticoagulación previa 2
Medicamentos antiarrítmicos:
- Sin enfermedad cardíaca estructural: Flecainida, propafenona o sotalol 2
- Con enfermedad cardíaca estructural: Amiodarona o dronedarona 2
- La propafenona está indicada para prolongar el tiempo hasta la recurrencia de fibrilación auricular paroxística asociada con síntomas incapacitantes, pero no debe usarse para controlar la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular 6
Consideraciones Especiales
Seguimiento:
- Evaluación dentro de los 10 días posteriores al manejo inicial
- Luego al menos anualmente
- Monitorizar control de frecuencia cardíaca, estado del ritmo, eficacia y seguridad de la anticoagulación 2
Modificaciones del estilo de vida:
- Control de presión arterial (<140/90 mmHg)
- Manejo del peso (IMC objetivo 20-25 kg/m²)
- Actividad física regular (150-300 min/semana de intensidad moderada)
- Reducción del consumo de alcohol (≤3 bebidas estándar por semana) 2
Betabloqueantes en FA:
- Son muy efectivos para prevenir la FA después de cirugía de bypass coronario
- Presentan bajo riesgo de proarritmia en comparación con antiarrítmicos clase I
- Particularmente útiles después de infarto de miocardio, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o hipertensión arterial 7
Ablación con catéter:
- Terapia de primera línea en pacientes con FA paroxística sintomática
- Recomendada para pacientes con FA que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 8
El tratamiento de la fibrilación auricular debe enfocarse en el control de la frecuencia cardíaca con anticoagulación crónica como estrategia principal para la mayoría de los pacientes, considerando el control del ritmo en casos seleccionados según las características individuales y preferencias del paciente.