What is the treatment for cardiogenic shock?

Tratamiento del Shock Cardiogénico

El tratamiento del shock cardiogénico requiere una intervención inmediata con transferencia rápida a un centro terciario con servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y disponibilidad de soporte circulatorio mecánico, junto con el uso de norepinefrina como vasopresor de primera línea y dobutamina como inotrópico principal. 1, 2

Evaluación inicial y diagnóstico

• Evaluación inmediata:

  • ECG y ecocardiografía inmediatos (recomendación clase I, nivel C) 1
  • Monitorización continua de ECG y presión arterial (recomendación clase I, nivel C) 1
  • Monitorización invasiva con línea arterial (recomendación clase I, nivel C) 1

• Criterios diagnósticos:

  • Presión arterial sistólica <90 mmHg durante >30 minutos o requiriendo vasopresores
  • Evidencia de hipoperfusión de órganos terminales
  • Índice cardíaco <2 L/min/m²
  • Presión capilar pulmonar >15 mmHg 2

Soporte hemodinámico farmacológico

• Vasopresores:

  • Norepinefrina: Primera línea cuando se necesita soporte farmacológico para mantener la presión arterial media (objetivo >65 mmHg) 1, 2, 3
  • Dilución: 4 mg en 1000 mL de solución con dextrose al 5% (4 mcg/mL) 4
  • Dosis inicial: 8-12 mcg/min, ajustando según respuesta 4
  • Dosis de mantenimiento: 2-4 mcg/min 4

• Inotrópicos:

  • Dobutamina: Inotrópico adrenérgico de primera línea (2-20 μg/kg/min) 1, 2, 3
  • Iniciar a 2,5 μg/kg/min y titular gradualmente cada 5-10 minutos 2
  • Considerar levosimendan como alternativa o adicional en casos que no responden a dobutamina 3
  • Los inhibidores de PDE3 pueden ser otra opción, especialmente en pacientes no isquémicos 1

Revascularización coronaria

• En pacientes con shock cardiogénico que complica un síndrome coronario agudo, se recomienda angiografía coronaria inmediata (dentro de las 2 horas desde la admisión hospitalaria) con intención de realizar revascularización coronaria (recomendación clase I, nivel C) 1, 2

Soporte circulatorio mecánico

• Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA):

  • No se recomienda el uso rutinario del BCIA en shock cardiogénico (recomendación clase III, nivel B) 1, 2
  • Puede considerarse en problemas mecánicos agudos específicos (ruptura septal interventricular, regurgitación mitral aguda) 1

• Dispositivos de asistencia ventricular:

  • Considerar soporte circulatorio mecánico a corto plazo en shock cardiogénico refractario según edad, comorbilidades y función neurológica del paciente (recomendación clase IIb, nivel C) 1
  • Opciones según patrón de falla predominante:
    • Falla ventricular izquierda: Dispositivos Impella, BCIA o TandemHeart
    • Falla ventricular derecha: Impella RP o TandemHeart Protek-Duo
    • Falla biventricular: Bombas Impella bilaterales o VA-ECMO con ventilación VI 2

Monitorización y objetivos terapéuticos

• Parámetros objetivo:

  • Índice cardíaco ≥2 L/min/m²
  • Saturación venosa mixta de oxígeno ≥70%
  • Presión arterial media ≥70 mmHg
  • Diuresis >30 mL/h
  • Aclaramiento de lactato 2

• Monitorización hemodinámica:

  • Considerar catéter de arteria pulmonar en pacientes que, a pesar del tratamiento farmacológico, presentan síntomas refractarios (particularmente con hipotensión e hipoperfusión) 1
  • La monitorización con catéter de arteria pulmonar puede mejorar la toma de decisiones sobre la optimización de terapias 5

Consideraciones especiales

• Soporte respiratorio:

  • Considerar intubación endotraqueal temprana y ventilación mecánica para reducir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y facilitar procedimientos de revascularización 2
  • La ventilación con presión positiva puede empeorar la hipotensión en infarto ventricular derecho 2

• Abordaje multidisciplinario:

  • Un equipo multidisciplinario de shock debe incluir especialistas en insuficiencia cardíaca, médicos de cuidados críticos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos y especialistas en cuidados paliativos cuando sea apropiado 2

Algoritmo de manejo

1. Fase de rescate inicial:

   • Evaluación inmediata con ECG y ecocardiografía
   • Establecer monitorización invasiva
   • Iniciar norepinefrina para mantener PAM >65 mmHg
   • Iniciar dobutamina para mejorar gasto cardíaco

2. Fase de optimización:

   • Angiografía coronaria inmediata si se sospecha SCA
   • Revascularización si está indicada
   • Ajuste de vasopresores e inotrópicos según parámetros hemodinámicos

3. Fase de estabilización:

   • Considerar soporte circulatorio mecánico si hay respuesta inadecuada
   • Monitorización continua de perfusión de órganos

4. Fase de desescalada o salida:

   • Reducción gradual de vasopresores e inotrópicos
   • Retirada de soporte circulatorio mecánico cuando sea posible 6

El manejo temprano y agresivo del shock cardiogénico es crucial para prevenir la progresión a un estado de shock hemometabólico resistente al tratamiento, donde las alteraciones metabólicas acumuladas desencadenan un ciclo autoperpetuante de empeoramiento del shock 7.