What are the diagnostic criteria and management for diabetic ketoacidosis (DKA)?

Diagnóstico Actual de Cetoacidosis Diabética

La cetoacidosis diabética (CAD) se diagnostica por la tríada de hiperglucemia (glucosa >250 mg/dl), acidosis metabólica (pH <7.3, bicarbonato <18 mEq/L) y presencia de cetonas en sangre u orina, aunque actualmente se reconoce que puede presentarse con glucemia normal (CAD euglucémica). 1, 2

Criterios Diagnósticos según Gravedad

Parámetro	Leve	Moderada	Severa
Glucosa plasmática (mg/dl)	>250	>250	>250
pH arterial	7.25-7.30	7.00-7.24	<7.00
Bicarbonato sérico (mEq/l)	15-18	10-14	<10
Cetonas en orina/sangre	Positivas	Positivas	Positivas
Osmolalidad sérica efectiva (mOsm/kg)	Variable	Variable	Variable
Anión gap	>10	>12	>12
Estado mental	Alerta	Alerta/somnoliento	Estupor/coma

3, 1

Evaluación Diagnóstica

Estudios Iniciales Obligatorios:

• Glucosa sérica
• Gases arteriales o venosos (pH, bicarbonato)
• Electrolitos séricos (con cálculo de anión gap)
• Cetonas en sangre (preferido) o en orina
• Nitrógeno ureico y creatinina
• Hemograma completo
• Electrocardiograma

Estudios Adicionales según Contexto:

• Amilasa, lipasa y transaminasas hepáticas
• Troponina y creatina quinasa
• Cultivos de sangre y orina
• Radiografía de tórax
• HbA1c

1, 2

Consideraciones Diagnósticas Importantes

1. Cálculo del anión gap: (Na+) - (Cl- + HCO3-) > 10-12 mEq/L indica acidosis metabólica con anión gap elevado 3

2. Corrección del sodio: Para cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl, añadir 1.6 mEq al valor de sodio medido 3, 1

3. Diagnóstico diferencial: Distinguir la CAD de otras causas de acidosis metabólica con anión gap elevado:

   • Acidosis láctica
   • Intoxicación por salicilatos, metanol, etilenglicol o paraldehído
   • Insuficiencia renal crónica 3

4. CAD euglucémica: Glucosa <250 mg/dl con acidosis metabólica y cetosis. Causas comunes:

   • Uso reciente de insulina
   • Disminución de ingesta calórica
   • Consumo excesivo de alcohol
   • Enfermedad hepática crónica
   • Embarazo
   • Uso de inhibidores SGLT2 4, 5

Manejo Terapéutico

1. Reposición de Líquidos

• Iniciar con solución salina normal (0.9% NaCl) a 10-20 ml/kg/hora durante la primera hora, sin exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas 1
• Si hay hiperglucemia, continuar con solución salina al 0.45% 1
• Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dl, cambiar a dextrosa 5% con NaCl 0.45% 1

2. Terapia con Insulina

• Verificar que el potasio sérico sea >3.3 mEq/L antes de iniciar insulina 1, 6
• Adultos: infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora (5-7 unidades/hora) 3, 1
• Niños: infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 unidades/kg/hora sin bolo inicial 3
• Objetivo: reducción de glucemia de 50-75 mg/dl por hora 3, 1

3. Reposición de Electrolitos

• Potasio: Reposición basada en niveles séricos 1
• Monitorizar electrolitos cada 2-4 horas inicialmente 1

4. Monitorización

• Signos vitales cada hora: frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y estado mental 1
• Laboratorios cada 2-4 horas: electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso 1
• Vigilar signos de edema cerebral: cefalea, disminución del estado mental, irritabilidad, respuestas pupilares anormales, aumento de presión arterial con disminución de frecuencia cardíaca 1

Criterios de Resolución de CAD

• Glucosa <200 mg/dl
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3 3, 1

Indicaciones para Ingreso a UCI

• pH arterial <7.00
• Estado mental alterado (estupor/coma)
• Inestabilidad hemodinámica
• Complicaciones asociadas graves
• Hiperosmolaridad severa (>320 mOsm/kg) 1

Prevención de Recurrencias

• Identificar y tratar las causas precipitantes (infecciones, enfermedades intercurrentes, estrés psicológico, incumplimiento de la terapia con insulina) 7
• Educación sobre autocontrol de diabetes, monitorización de glucosa y cuándo buscar atención médica 1
• Programar cita de seguimiento antes del alta 1