What are the treatment options for patients with HER2-positive (Human Epidermal growth factor Receptor 2-positive) breast cancer and brain metastases, considering regimens including tucatinib (Orbival, generic name: tucatinib) and T-DXd (Enhertu, generic name: trastuzumab deruxtecan)?

การรักษาผู้ป่วย HER2+ Breast Cancer ที่มี Brain Metastases

สูตรยา tucatinib ร่วมกับ trastuzumab และ capecitabine เป็นทางเลือกการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับผู้ป่วย HER2+ breast cancer ที่มี brain metastases โดยช่วยเพิ่ม CNS-PFS เป็น 9.9 เดือนเทียบกับ 4.2 เดือน (HR 0.48) และลดความเสี่ยงการเสียชีวิตได้ 42%

ข้อมูลจากการศึกษา HER2CLIMB

การศึกษา HER2CLIMB ได้แสดงประสิทธิภาพของ tucatinib เมื่อใช้ร่วมกับ trastuzumab และ capecitabine ในผู้ป่วย HER2+ breast cancer ที่มี brain metastases โดยพบว่า 1:

• CNS-PFS เพิ่มขึ้นเป็น 9.9 เดือน เทียบกับ 4.2 เดือนในกลุ่มควบคุม (HR 0.32; 95% CI, 0.22-0.48; p<0.0001)
• ลดความเสี่ยงการเกิด intracranial progression หรือเสียชีวิตถึง 68%
• ลดความเสี่ยงการเสียชีวิตลง 42% (OS HR 0.58; 95% CI, 0.40-0.85; p=0.005)
• Median OS เพิ่มขึ้นเป็น 18.1 เดือน เทียบกับ 12.0 เดือนในกลุ่มควบคุม
• Intracranial ORR สูงถึง 47.3% เทียบกับ 20.0% ในกลุ่มควบคุม (p=0.03)

ข้อมูลจากการศึกษา DESTINY-Breast03

การศึกษา DESTINY-Breast03 แสดงให้เห็นว่า T-DXd (trastuzumab deruxtecan) มีประสิทธิภาพในผู้ป่วย HER2+ advanced breast cancer ที่มี brain metastases โดยมี intracranial ORR ประมาณ 63% เทียบกับ 33% ในกลุ่มที่ได้รับ T-DM1 2

แนวทางการรักษาตามคำแนะนำ ASCO

ASCO ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย HER2+ breast cancer ที่มี brain metastases ดังนี้ 2:

1. สำหรับผู้ป่วยที่มี asymptomatic brain metastases:

   • สามารถให้ tucatinib ร่วมกับ trastuzumab และ capecitabine ในผู้ป่วยที่โรคลุกลามหลังได้รับการรักษาด้วย HER2-targeted therapy อย่างน้อย 1 สูตรมาก่อน
   • อาจชะลอการรักษาเฉพาะที่ (local therapy) จนกว่าจะมีหลักฐานของการลุกลามในสมอง

2. สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเฉพาะที่แล้ว:

   • สามารถให้ tucatinib ร่วมกับ trastuzumab และ capecitabine ในผู้ป่วยที่มี stable brain metastases หลังได้รับการรักษาเฉพาะที่
   • T-DXd (trastuzumab deruxtecan) เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาแบบ second-line

ข้อควรพิจารณาในการเลือกการรักษา

1. ผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษาเฉพาะที่:

   • หากผู้ป่วยมี asymptomatic brain metastases และโรคลุกลามหลังได้รับ HER2-targeted therapy มาก่อน สามารถเริ่มด้วย tucatinib + trastuzumab + capecitabine
   • ติดตามการตอบสนองด้วยการทำ MRI สมองทุก 2-4 เดือน 2

2. ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเฉพาะที่แล้ว:

   • หากโรคในสมองยังคงที่ (stable) สามารถให้ tucatinib + trastuzumab + capecitabine หรือ T-DXd
   • หากโรคลุกลามในสมอง พิจารณาให้ tucatinib + trastuzumab + capecitabine เป็นหลัก

3. ผู้ป่วยที่มีอาการจาก brain metastases:

   • ควรให้การรักษาเฉพาะที่ก่อน เช่น การผ่าตัด, SRS (stereotactic radiosurgery) หรือ WBRT (whole-brain radiotherapy) ร่วมกับ memantine
   • หลังจากนั้นจึงพิจารณาให้ systemic therapy ตามความเหมาะสม 2

ข้อควรระวังและข้อพิจารณาเพิ่มเติม

• ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจาก tucatinib ได้แก่ ท้องเสีย, palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome, คลื่นไส้ อาเจียน และระดับเอนไซม์ตับสูงขึ้น 3
• การรักษาด้วย tucatinib ร่วมกับ SRS ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ โดยมี local brain control rate 94% ที่ 12 เดือน 4
• ควรมีการตรวจ MRI สมองเมื่อมีอาการทางระบบประสาทใดๆ ที่สงสัยว่าอาจเกิดจาก brain metastases 2

สรุป

การรักษาผู้ป่วย HER2+ breast cancer ที่มี brain metastases ควรพิจารณาใช้ tucatinib ร่วมกับ trastuzumab และ capecitabine เป็นทางเลือกหลัก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่โรคลุกลามหลังได้รับการรักษาด้วย HER2-targeted therapy มาก่อน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าสามารถเพิ่ม CNS-PFS และ OS ได้อย่างมีนัยสำคัญ T-DXd ก็เป็นอีกทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงโดยเฉพาะในการรักษาแบบ second-line