El Signo de la Oleada Ascítica: Diagnóstico y Manejo
El signo de la oleada ascítica es una maniobra física para detectar ascitis que indica la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, generalmente debido a hipertensión portal en cirrosis hepática, y debe manejarse con restricción de sodio, diuréticos y paracentesis según su gravedad.
Definición y Significado Diagnóstico
El signo de la oleada ascítica (o "fluid wave") es una técnica de exploración física que:
- Se realiza colocando una mano en un flanco del abdomen y golpeando suavemente el lado opuesto, mientras un asistente o el examinador presiona firmemente sobre la línea media abdominal
- Es positivo cuando se percibe una onda de líquido transmitida a través del abdomen
- Tiene menor sensibilidad y especificidad que el signo de matidez cambiante (83% sensibilidad y 56% especificidad) 1
- Requiere aproximadamente 1.500 ml de líquido ascítico para ser detectado 1, 2
Etiología de la Ascitis
La presencia de ascitis detectada mediante el signo de la oleada ascítica puede deberse a:
- Cirrosis hepática (75% de los casos) 2
- Malignidad (10%)
- Insuficiencia cardíaca (3%)
- Pancreatitis (1%)
- Otras causas (11%)
Evaluación Diagnóstica
Cuando se detecta ascitis mediante el signo de la oleada ascítica, se debe realizar:
Paracentesis diagnóstica con análisis del líquido ascítico 1:
- Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA): ≥1.1 g/dL indica hipertensión portal (97% precisión)
- Recuento de neutrófilos: >250 células/mm³ sugiere peritonitis bacteriana espontánea
- Cultivo del líquido
- Proteínas totales
- Citología (si se sospecha malignidad)
- Amilasa (si se sospecha pancreatitis)
Ecografía abdominal para evaluar:
- Apariencia del hígado
- Presencia de esplenomegalia
- Confirmación de ascitis en pacientes obesos 1
Clasificación de la Ascitis
La ascitis detectada mediante el signo de la oleada se clasifica en 1, 2:
Por gravedad:
- Grado 1 (leve): Detectable solo por ecografía
- Grado 2 (moderada): Distensión abdominal simétrica moderada
- Grado 3 (grave): Marcada distensión abdominal
Por respuesta al tratamiento:
- No complicada: Responde a restricción de sodio y diuréticos
- Refractaria: No se moviliza o recurre rápidamente a pesar del tratamiento
- Resistente a diuréticos: No responde a dosis máximas de diuréticos
- Intratable con diuréticos: Complicaciones que impiden uso de diuréticos
Manejo Terapéutico
El tratamiento de la ascitis identificada por el signo de la oleada debe seguir este algoritmo 1, 2, 3:
Ascitis no complicada:
- Restricción de sodio (2000 mg/día)
- Diuréticos:
- Espironolactona (antagonista de aldosterona): Iniciar con 100 mg/día, aumentar hasta 400 mg/día 3
- Furosemida: Añadir 40 mg/día, aumentar hasta 160 mg/día
- Objetivo: Pérdida de peso de 0.5 kg/día (sin edema) o 1 kg/día (con edema)
Ascitis refractaria o tensa:
- Paracentesis de gran volumen (LVP) con reposición de albúmina (8 g/L de líquido extraído)
- Considerar TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) en candidatos apropiados
- Monitorizar función renal y electrolitos
Complicaciones:
- Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): Antibióticos inmediatos cuando el recuento de neutrófilos es >250 células/mm³ 1
- Síndrome hepatorrenal: Vasoconstrictores y albúmina
Pronóstico
La presencia de ascitis detectada por el signo de la oleada indica un pronóstico desfavorable 4, 5:
- Supervivencia del 85% en el primer año tras el primer episodio de ascitis
- Supervivencia del 56% a los 5 años sin trasplante hepático
- Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para trasplante hepático
Precauciones y Consideraciones Especiales
- La paracentesis diagnóstica es segura incluso con coagulopatía (las complicaciones graves ocurren en <1/1000 procedimientos) 1
- En pacientes con insuficiencia hepática y ascitis, la espironolactona puede tener una vida media prolongada 3
- El riesgo de hiperpotasemia con espironolactona aumenta en pacientes con insuficiencia renal 3
- La demora en el diagnóstico de PBE aumenta la mortalidad (3.3% por cada hora de retraso) 1
La detección del signo de la oleada ascítica debe conducir a una evaluación diagnóstica completa y un manejo terapéutico escalonado, considerando siempre el trasplante hepático en pacientes elegibles como tratamiento definitivo.