What is the first-line antihistamine for histamine-mediated angioedema?

Antihistamínicos de primera línea en angioedema mediado por histamina

Los antihistamínicos de segunda generación no sedantes como cetirizina, fexofenadina o loratadina son los antihistamínicos de primera línea para el tratamiento del angioedema mediado por histamina.

Fundamentos de la recomendación

El angioedema mediado por histamina es la forma más común de angioedema y se caracteriza por la liberación de histamina desde mastocitos y basófilos. A diferencia del angioedema mediado por bradicinina (como el angioedema hereditario), el angioedema histaminérgico suele responder bien a los antihistamínicos.

Selección del antihistamínico adecuado:

• Antihistamínicos H1 de segunda generación: Son preferibles como primera línea debido a:

  • Menor efecto sedante
  • Menos efectos anticolinérgicos
  • Mayor duración de acción
  • Mejor perfil de seguridad 1

• Opciones específicas recomendadas:

  • Cetirizina 10mg diario (ligeramente sedante, útil para síntomas nocturnos)
  • Fexofenadina 180mg diario (no sedante, ideal para uso diurno)
  • Loratadina 10mg diario (no sedante, ideal para uso diurno) 1

Algoritmo de tratamiento para angioedema mediado por histamina:

1. Primera línea: Antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis estándar
2. Si respuesta inadecuada: Aumentar dosis hasta 4 veces la dosis estándar (ej. cetirizina hasta 40mg/día) 1
3. Si persisten síntomas: Considerar terapia combinada con antagonistas H1+H2 (ej. fexofenadina + famotidina) 2, 1
4. Casos refractarios: Considerar omalizumab o derivación a especialista 1

Consideraciones importantes:

• Los antihistamínicos de primera generación (como difenhidramina) deben evitarse como tratamiento inicial debido a:

  • Mayor efecto sedante
  • Efectos anticolinérgicos significativos
  • Riesgo de deterioro cognitivo, especialmente en ancianos 2
  • Menor duración de acción 3

• En caso de angioedema con signos de anafilaxia (hipotensión, dificultad respiratoria, afectación de múltiples órganos):

  • La epinefrina es el tratamiento de primera línea, NO los antihistamínicos
  • Los antihistamínicos son tratamiento adjunto después de la epinefrina 2

Diferenciación entre tipos de angioedema:

Es crucial diferenciar entre angioedema mediado por histamina y angioedema mediado por bradicinina, ya que este último NO responde a antihistamínicos 2, 4:

• Angioedema histaminérgico:

  • A menudo acompañado de urticaria o prurito
  • Responde a antihistamínicos
  • Puede responder a corticosteroides

• Angioedema bradicinérgico (como angioedema hereditario o inducido por IECA):

  • Generalmente sin urticaria
  • No responde a antihistamínicos
  • Requiere tratamientos específicos (inhibidores de C1, antagonistas del receptor B2 de bradicinina) 5, 6

Precauciones y advertencias:

• Los antihistamínicos son más efectivos como profilaxis que como tratamiento agudo una vez que los síntomas ya están presentes 2
• En casos de angioedema grave con compromiso de vía aérea, los antihistamínicos nunca deben retrasar la administración de epinefrina 2
• Los antihistamínicos de primera generación como difenhidramina pueden ser útiles por vía intravenosa en entornos hospitalarios para casos agudos, pero no son la primera opción para tratamiento ambulatorio 7

En conclusión, los antihistamínicos H1 de segunda generación no sedantes representan la primera línea de tratamiento para el angioedema mediado por histamina, con la posibilidad de aumentar la dosis hasta 4 veces si es necesario para controlar los síntomas.