Causas de la Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática se produce principalmente por la acumulación de amoníaco en el cerebro debido a la incapacidad del hígado para metabolizarlo adecuadamente, junto con factores inflamatorios sistémicos que actúan sinérgicamente con la hiperamonemia. 1
Mecanismos patogénicos principales
Hiperamonemia
- El amoníaco es un producto neurotóxico del metabolismo del nitrógeno que atraviesa la barrera hematoencefálica 1
- En la enfermedad hepática, la capacidad del hígado para eliminar el amoníaco está reducida, lo que lleva a hiperamonemia 2
- El amoníaco altera el equilibrio entre la neurotransmisión inhibitoria y excitatoria en el cerebro 1
Derivaciones portosistémicas
- Las derivaciones portosistémicas (shunts) permiten que la sangre portal rica en amoníaco evite el hígado y entre directamente en la circulación sistémica 2
- Los pacientes con grandes derivaciones portosistémicas tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar encefalopatía hepática 3
Inflamación sistémica
- La inflamación actúa sinérgicamente con la hiperamonemia, aumentando el riesgo de encefalopatía hepática 1
- La sepsis se asocia con síntomas neurológicos en 21-33% de los pacientes cirróticos y puede exacerbar la encefalopatía hepática 1
Factores precipitantes y condiciones asociadas
Trastornos electrolíticos y metabólicos
- Hiponatremia: Factor de riesgo independiente para el desarrollo de encefalopatía hepática. La incidencia aumenta y la respuesta al tratamiento con lactulosa disminuye con concentraciones decrecientes de sodio sérico 2, 1
- Diabetes mellitus: Aumenta el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática, especialmente en pacientes con cirrosis por virus de la hepatitis C 2, 1
Disfunción renal
- Aumenta el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática, independientemente de la gravedad de la cirrosis 2, 1
Infecciones
- Las infecciones, especialmente la sepsis, pueden desencadenar o empeorar la encefalopatía hepática 2
- Los pacientes con cirrosis y sepsis presentan síntomas neurológicos en 21-33% de los casos, y en 60-68% de aquellos con shock séptico 2
Deficiencias nutricionales
- Deficiencia de tiamina: Puede alterar la función cerebral y es un factor de riesgo para la encefalopatía hepática, particularmente en pacientes con enfermedad hepática alcohólica o desnutrición 1
- Los síntomas cerebrales como desorientación, alteración de la conciencia, ataxia y disartria pueden confundirse con los de la hiperamonemia 2
Consideraciones especiales según la etiología de la enfermedad hepática
Alcoholismo
- Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, incluso sin enfermedad clínica, pueden presentar déficits en memoria episódica, funciones ejecutivas, habilidades visuoconstructivas y motoras 2
- La disfunción cognitiva es más pronunciada en pacientes con riesgo de encefalopatía de Wernicke 2
Hepatitis C
- Hay evidencia creciente de que el VHC está presente y se replica dentro del cerebro 2
- Aproximadamente la mitad de los pacientes con VHC sufren fatiga crónica independientemente del grado de su enfermedad hepática 2
Enfoque diagnóstico
- Un nivel normal de amoníaco en sangre en un paciente con sospecha de encefalopatía hepática requiere reevaluación diagnóstica 2
- Considerar trastornos concomitantes como disfunción renal, hiponatremia, diabetes mellitus, sepsis y deficiencia de tiamina 2
- En casos de duda, la evolución temporal y la respuesta a la terapia pueden ser el mejor apoyo para el diagnóstico de encefalopatía hepática 2
La encefalopatía hepática representa una compleja interacción entre la hiperamonemia, la inflamación sistémica y diversos factores precipitantes que afectan la función cerebral en pacientes con enfermedad hepática.