Does paracentesis improve hepatic encephalopathy?

La Paracentesis y la Encefalopatía Hepática

La paracentesis puede mejorar la encefalopatía hepática en pacientes con ascitis tensa, ya que reduce la presión intraabdominal y mejora la hemodinámica sistémica, disminuyendo así el riesgo de complicaciones neurológicas.

Mecanismos por los que la paracentesis puede mejorar la encefalopatía hepática

• Reducción de la presión intraabdominal: La ascitis tensa aumenta la presión intraabdominal, lo que puede comprometer la circulación esplácnica y empeorar la función hepática.
• Mejora de la hemodinámica: La paracentesis de gran volumen mejora el retorno venoso y el gasto cardíaco temporalmente 1.
• Disminución de complicaciones: Estudios comparativos han demostrado que la paracentesis de gran volumen con infusión de albúmina presenta menor incidencia de encefalopatía hepática que el tratamiento con diuréticos a dosis altas 1.

Evidencia clínica

La evidencia que respalda el beneficio de la paracentesis en la encefalopatía hepática proviene de estudios controlados que han comparado diferentes estrategias terapéuticas:

• Dos ensayos controlados aleatorizados con 158 pacientes cirróticos con ascitis tensa demostraron que la paracentesis de gran volumen (4-8 L/día) con infusión de albúmina intravenosa fue más segura y efectiva que el uso de diuréticos a dosis altas 1.
• La incidencia de encefalopatía hepática, deterioro renal, alteraciones electrolíticas y trastornos hemodinámicos fue significativamente mayor en pacientes tratados con diuréticos, lo que resultó en hospitalizaciones más prolongadas 1.

Consideraciones importantes

Volumen de paracentesis

• Paracentesis de gran volumen (>5 L): Es el tratamiento de primera línea para la ascitis refractaria según las guías europeas 1.
• Paracentesis de volumen moderado (<5 L): También puede ser beneficiosa en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF), aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar disfunción circulatoria inducida por paracentesis (PICD) 2.

Administración de albúmina

• Dosis recomendada: 8 g/L de ascitis extraída 3.
• Beneficios: La administración de albúmina reduce la incidencia de:
  • Encefalopatía hepática (27.5% vs 50% sin albúmina) 2
  • Hiponatremia (22.5% vs 67.5% sin albúmina) 2
  • Lesión renal aguda (30% vs 62.5% sin albúmina) 2
  • Mortalidad intrahospitalaria (27.5% vs 62.5% sin albúmina) 2

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial:

   • Identificar pacientes con ascitis tensa y síntomas de encefalopatía hepática
   • Descartar otras causas de alteración neurológica

2. Procedimiento de paracentesis:

   • Realizar paracentesis total (hasta sequedad) en una sesión 3
   • Considerar guía ecográfica para reducir eventos adversos 3
   • Completar el procedimiento en 1-4 horas 3

3. Administración de albúmina:

   • Para paracentesis >5 L: administrar albúmina a 8 g/L de ascitis extraída 3
   • Para paracentesis <5 L en pacientes con ACLF: considerar la misma dosis de albúmina 3, 2

4. Seguimiento:

   • Monitorizar signos de encefalopatía hepática
   • Vigilar función renal y electrolitos
   • Reintroducir diuréticos después de 1-2 días si es necesario 3

Precauciones y limitaciones

• La paracentesis no corrige los mecanismos subyacentes de formación de ascitis y tiene efectos negativos sobre la hemodinámica sistémica y la función renal si no se administra albúmina 1.
• El TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) es eficaz para el manejo de la ascitis refractaria, pero se asocia con un alto riesgo de encefalopatía hepática (20 de 52 pacientes con TIPS desarrollaron encefalopatía versus 12 de 57 pacientes con tratamiento médico) 1.
• La paracentesis debe limitarse a menos de 8 litros para minimizar el riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis 3.

La paracentesis con administración adecuada de albúmina es un procedimiento seguro y eficaz que puede mejorar la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis y ascitis tensa, ofreciendo ventajas significativas sobre el tratamiento exclusivo con diuréticos.