What are the recommendations for anticoagulation in patients over 90 years of age?

Recomendaciones para Anticoagulación en Pacientes Mayores de 90 Años

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son la opción preferida para pacientes mayores de 90 años con fibrilación auricular no valvular, con ajuste de dosis según la función renal y evaluación cuidadosa del riesgo de sangrado. 1, 2

Evaluación del Riesgo Trombótico y Hemorrágico

• Utilizar la escala CHA₂DS₂-VASc para evaluar el riesgo de ictus:

  • Un puntaje ≥3 indica alto riesgo y necesidad definitiva de anticoagulación 1
  • Los pacientes mayores de 90 años ya tienen al menos 2 puntos solo por la edad

• Evaluar el riesgo de sangrado mediante la escala HAS-BLED:

  • Un puntaje ≥3 indica alto riesgo de sangrado 1
  • Considerar factores modificables de riesgo hemorrágico

Selección del Anticoagulante

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

• Son la primera opción para pacientes con fibrilación auricular no valvular mayores de 90 años 1, 2

• Ventajas demostradas en este grupo etario:

  • Menor riesgo de hemorragia intracraneal comparado con warfarina (0,42% vs 1,63% por año) 2
  • No requieren monitorización rutinaria de la coagulación 1
  • Menor interacción con medicamentos y alimentos 3

• Ajuste de dosis según función renal:

  • Rivaroxabán: 15 mg/día si ClCr 15-50 ml/min 1
  • Apixabán: 2,5 mg dos veces al día si edad ≥80 años o peso ≤60 kg 1
  • Edoxabán: 30 mg/día si ClCr ≤50 ml/min o peso ≤60 kg 1

Antagonistas de la Vitamina K (Warfarina)

• Indicados en casos específicos:

  • Fibrilación auricular valvular 1
  • Válvulas cardíacas mecánicas 1, 4
  • Insuficiencia renal severa (ClCr <15 ml/min) 1

• En pacientes mayores de 90 años con warfarina:

  • Mantener un INR entre 2,0-3,0 5
  • Considerar un objetivo de INR más bajo (1,6-2,5) en pacientes con alto riesgo de sangrado 5
  • Monitorización más frecuente del INR 5

Consideraciones Especiales para Pacientes >90 años

• Evaluación periódica de la función renal:

  • La excreción renal de los DOACs varía (dabigatrán 80%, rivaroxabán 33%) 5
  • Ajustar dosis según deterioro de la función renal 5, 1

• Mayor riesgo de complicaciones:

  • La edad avanzada aumenta tanto el riesgo trombótico como hemorrágico 6
  • Evaluar comorbilidades frecuentes: insuficiencia cardíaca, deterioro cognitivo, anemia 6

• Evidencia de seguridad:

  • Estudios observacionales muestran tasas bajas de sangrado en pacientes >90 años bien controlados (1% hemorragia intracraneal, 2% hemorragia extracraneal mayor) 7
  • El beneficio neto clínico favorece la anticoagulación en esta población 2

Seguimiento y Monitorización

• Evaluación periódica:

  • Función renal cada 3-6 meses 5
  • Adherencia al tratamiento 5
  • Balance entre riesgos y beneficios 5

• Educación al paciente y cuidadores sobre:

  • Signos de alarma de sangrado 1
  • Importancia de la adherencia al tratamiento 5
  • Interacciones medicamentosas 5

• Manejo de complicaciones hemorrágicas:

  • Disponer de protocolos de reversión específicos según el anticoagulante 5
  • Para DOACs: idarucizumab (dabigatrán) o andexanet alfa (inhibidores del factor Xa) 5, 4
  • Para warfarina: vitamina K y concentrado de complejo protrombínico 4

Puntos Clave para la Práctica Clínica

• La edad avanzada por sí sola no contraindica la anticoagulación 2, 7
• Los DOACs son preferibles a la warfarina en pacientes >90 años con fibrilación auricular no valvular 2
• El riesgo de eventos tromboembólicos no tratados suele superar el riesgo de sangrado con anticoagulación adecuada 2, 6
• La evaluación individualizada debe considerar función renal, comorbilidades y riesgo de caídas 5, 6