Tratamiento del Déficit de Bicarbonato
El déficit de bicarbonato debe reponerse cuando el pH arterial es ≤7.0, administrando una dosis inicial de 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio intravenoso, seguido de 2-5 mEq/kg durante 4-8 horas, con un máximo de 6 mEq/kg. 1
Evaluación del déficit de bicarbonato
La acidosis metabólica se define como un pH <7.35 con concentración de bicarbonato disminuida. Para determinar la necesidad de reposición, se debe:
- Medir gases arteriales para determinar pH, PaCO2 y bicarbonato sérico
- Calcular el anión gap para identificar el mecanismo de la acidosis
- Evaluar la función renal, ya que influye en la capacidad de excreción de ácidos
Indicaciones para reposición de bicarbonato
La reposición de bicarbonato está claramente indicada en:
- Acidosis metabólica severa con pH ≤7.0 1, 2
- Pacientes con pérdida crónica de bicarbonato (acidosis tubular renal, diarrea) 2
- Intoxicación por bloqueadores de canales de sodio 1
- Pacientes con enfermedad renal y acidosis metabólica crónica 3
Dosificación según severidad
Acidosis metabólica severa (pH <7.0):
- Bolo IV inicial: 1-2 mEq/kg
- Seguido de: 2-5 mEq/kg durante 4-8 horas
- Dosis máxima: 6 mEq/kg 1
Acidosis metabólica en pacientes pediátricos con cetoacidosis diabética:
- Si pH <7.0 después de la primera hora de hidratación: 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio durante 1 hora
- No administrar si pH ≥7.0 4
Acidosis metabólica crónica en pacientes renales:
- Suplementación oral: 2-4 g/día (25-50 mEq/día)
- Objetivo: mantener bicarbonato sérico ≥22 mmol/L 1
Precauciones y monitorización
La administración de bicarbonato puede provocar complicaciones importantes:
- Acidosis intracelular paradójica 1, 3
- Hipocalcemia 1, 3
- Hipokalemia 1, 3
- Hipernatremia 1, 3
- Hiperosmolalidad 3
- Sobrecarga de volumen
- Aumento de la producción de CO2 1
Es fundamental monitorizar:
- Gases arteriales seriados
- Electrolitos séricos (especialmente potasio, calcio y sodio)
- ECG
- Presión arterial
- Estado mental 1
Consideraciones especiales
- En acidosis láctica por hipoperfusión tisular, no se recomienda el uso rutinario de bicarbonato si pH ≥7.15 1
- En cetoacidosis diabética, la reposición de insulina permite la conversión de cuerpos cetónicos a bicarbonato 2
- En pacientes con enfermedad renal, el bicarbonato puede tener un papel valioso en el tratamiento de la acidosis 3
Errores comunes a evitar
- Administrar bicarbonato de forma rutinaria en toda acidosis metabólica sin considerar el pH
- No tratar la causa subyacente de la acidosis
- Corregir la acidosis demasiado rápidamente, lo que puede provocar alcalosis de rebote
- No monitorizar adecuadamente los electrolitos durante la reposición
- Ignorar los efectos adversos potenciales del tratamiento con bicarbonato
La evidencia más reciente sugiere que el tratamiento con bicarbonato de sodio no mejora los resultados en pacientes con acidemia metabólica severa en general, pero puede disminuir la mortalidad a los 28 días en el subgrupo de pacientes con lesión renal aguda 5.