Should a patient with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) and persistent ST elevation, presenting 5 days after symptom onset with new episodes of chest pain, undergo thrombolysis if Percutaneous Coronary Intervention (PCI) is not available?

Manejo del STEMI con Elevación Persistente del ST y Episodios Recurrentes de Dolor Torácico a los 5 Días

No se debe administrar terapia trombolítica a un paciente con STEMI que presenta a los 5 días del inicio de los síntomas, incluso con episodios recurrentes de dolor torácico, cuando no hay PCI disponible. 1

Fundamento de la recomendación

La evidencia actual sobre el manejo de pacientes con STEMI que presentan tardíamente (>12-24 horas) es limitada, pero las guías son claras respecto a los límites temporales para la trombolisis:

Ventana temporal para reperfusión:

• Trombolisis:

  • Indicada claramente dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas 1
  • Puede considerarse entre 12-24 horas solo si hay evidencia clínica y/o electrocardiográfica de isquemia en curso, área grande de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica 1
  • No recomendada después de 24 horas del inicio de los síntomas 1

• PCI primaria:

  • Preferida dentro de las primeras 12 horas 1
  • Puede considerarse entre 12-24 horas si hay evidencia de isquemia en curso 1
  • No recomendada para arterias totalmente ocluidas después de 24 horas en pacientes estables sin signos de isquemia 1

Consideraciones para este caso:

1. El paciente presenta a los 5 días (120 horas) desde el inicio de los síntomas
2. Aunque tiene episodios recurrentes de dolor torácico (posible isquemia en curso)
3. El tiempo transcurrido (5 días) excede significativamente las recomendaciones para trombolisis

Riesgos y beneficios

Riesgos de la trombolisis tardía:

• Mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas sin beneficio demostrado 1, 2
• Riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico 1, 3
• Posible reacción alérgica a agentes trombolíticos 2

Alternativas de manejo:

1. Tratamiento médico óptimo:

   • Antiagregantes plaquetarios (aspirina 162-325 mg, clopidogrel) 4
   • Anticoagulación (heparina no fraccionada o enoxaparina) 4
   • Beta-bloqueadores, estatinas de alta intensidad 4
   • Inhibidores de la ECA 4

2. Traslado urgente a centro con capacidad de PCI:

   • Aunque la PCI primaria también tiene limitaciones temporales, puede considerarse en casos seleccionados con isquemia persistente 1
   • La PCI de rescate no es aplicable en este escenario (solo para trombolisis fallida dentro de las primeras 12 horas) 1

Evidencia científica clave

La Sociedad Europea de Cardiología establece claramente que:

• "La PCI de una arteria infartada totalmente ocluida >24 horas después del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia" tiene una recomendación Clase III, Nivel B (es decir, no está recomendada) 1
• Para trombolisis, el límite temporal es aún más estricto (12 horas, con consideración hasta 24 horas solo en casos específicos) 1

El estudio OAT (mencionado en las guías) demostró que la PCI no mejoró los resultados clínicos en pacientes estables con un vaso relacionado con el infarto ocluido entre 3 y 28 días después del inicio de los síntomas 1.

Recomendación final

Para un paciente con STEMI que presenta 5 días después del inicio de los síntomas, incluso con episodios recurrentes de dolor torácico:

1. No administrar trombolíticos (contraindicado por tiempo transcurrido)
2. Iniciar tratamiento médico óptimo (antiagregantes, anticoagulantes, estatinas, beta-bloqueadores)
3. Evaluar la posibilidad de traslado a un centro con capacidad de PCI para evaluación invasiva, aunque no como procedimiento de emergencia
4. Monitorización estrecha para detectar complicaciones mecánicas o eléctricas

La evidencia científica actual no respalda el uso de trombolíticos en este escenario clínico y podría aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin beneficio demostrado en la supervivencia o recuperación miocárdica.