What is the recommended management for status migrainosus?

Manejo del Estatus Migrañoso

El tratamiento parenteral combinado con corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antieméticos y triptanes es la estrategia más efectiva para el manejo del estatus migrañoso, con hidratación intravenosa como medida de soporte fundamental. 1, 2

Definición y Características

El estatus migrañoso se define como un ataque de migraña debilitante que persiste por más de 72 horas con poco alivio, causando discapacidad funcional significativa 2. Esta complicación puede ocurrir tanto en migraña con aura como sin aura y representa una emergencia neurológica que requiere intervención urgente.

Abordaje Terapéutico Escalonado

Primera línea de tratamiento

• Hidratación intravenosa: Fundamental como medida de soporte 3, 2
• Terapia combinada parenteral:
  • Sumatriptán subcutáneo combinado con un AINE 1, 2
  • Antagonistas del receptor de dopamina (antieméticos) como metoclopramida o proclorperazina 2
  • Corticosteroides: Dexametasona 4 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días 4

Segunda línea de tratamiento

• Sulfato de magnesio intravenoso: Puede ser beneficioso como terapia adyuvante 3, 2
• Bloqueos nerviosos: Con lidocaína 1-2% para los nervios supraorbitario, supratroclear, auriculotemporal y occipital mayor 4
• Anticonvulsivantes parenterales: Pueden considerarse cuando los tratamientos de primera línea fallan 3, 2

Tercera línea de tratamiento

• Clorpromazina intravenosa: Ha mostrado eficacia en estudios pequeños, con una tasa de éxito del 95% (20/21 pacientes) 5
• Droperidol intravenoso: Efectivo en dosis de 2.5 mg cada 30 minutos (hasta tres dosis) con una tasa de éxito del 88% en estatus migrañoso 6
• Dihidroergotamina: Considerada para casos refractarios 2

Consideraciones Importantes

• Tiempo de respuesta: Es importante entender que la respuesta al tratamiento puede no ser inmediata. Los estudios muestran que las tasas de éxito aumentan cuando se permite más tiempo para que los tratamientos comiencen a funcionar 4.

• Prevención de la cefalea por uso excesivo de medicación: Limitar el uso de medicamentos agudos (AINEs ≤15 días/mes y triptanes ≤10 días/mes) 1.

• Efectos secundarios a vigilar:

  • Con neurolépticos (clorpromazina, droperidol): sedación, hipotensión, acatisia y síntomas extrapiramidales 5, 6
  • Con triptanes: precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular 1

• Seguimiento: Para pacientes con migraña persistente (>1 semana), una segunda ronda de terapia parenteral es apropiada cuando han pasado al menos 7 días desde la primera inyección, el paciente no ha respondido a medicamentos orales, y la migraña continúa impactando la calidad de vida 1.

Tasas de Éxito Comparativas

Los estudios observacionales muestran diferentes tasas de éxito para los tratamientos del estatus migrañoso:

• Dexametasona: 31% 4
• Bloqueos nerviosos: 24% 4
• Ketorolac: 11% 4
• Naratriptán: 11% 4
• Clorpromazina IV: 95% 5
• Droperidol IV: 88% 6

Limitaciones de la Evidencia

Es importante destacar que existe una escasez de ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad específicos para el estatus migrañoso 3, 2, 4. La mayoría de las recomendaciones se basan en series de casos, estudios observacionales y extrapolación de la evidencia para el tratamiento agudo de la migraña.