Manejo de la Insuficiencia Renal Prerrenal por Diarreas
La reposición de líquidos y electrolitos es el pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia renal prerrenal causada por diarreas, con soluciones de rehidratación oral para casos leves a moderados y rehidratación intravenosa para casos graves. 1
Fisiopatología y Diagnóstico
La insuficiencia renal prerrenal por diarreas ocurre debido a:
- Pérdida excesiva de líquidos y electrolitos por vía gastrointestinal
- Disminución del volumen intravascular efectivo
- Hipoperfusión renal resultante
- Disminución de la tasa de filtración glomerular
Características diagnósticas:
- Oliguria (producción de orina <0,5 ml/kg/h)
- Aumento de creatinina sérica
- Elevación del BUN/creatinina >20:1
- Sodio urinario bajo (<20 mEq/L)
- Osmolalidad urinaria elevada (>500 mOsm/kg)
Tratamiento
1. Rehidratación
Para deshidratación leve a moderada:
- Soluciones de rehidratación oral (SRO) como primera línea de tratamiento 1, 2
- Administrar 10 ml/kg por cada deposición diarreica
- Las SRO estándar de la OMS o comerciales son apropiadas
- Continuar la alimentación normal tan pronto como sea posible
Para deshidratación grave o signos de shock:
- Rehidratación intravenosa 1
- Bolo inicial de 20 ml/kg en caso de taquicardia o sospecha de sepsis
- Solución salina isotónica o solución balanceada
- La velocidad de administración debe ser mayor que las pérdidas continuas
- Continuar a ritmo rápido hasta que mejoren los signos clínicos de hipovolemia
2. Monitorización y Objetivos
- Mantener una presión venosa central adecuada 1
- Conseguir una diuresis >0,5 ml/kg/h 1
- Monitorizar electrolitos séricos, especialmente sodio y potasio
- Vigilar signos vitales, especialmente presión arterial y frecuencia cardíaca
- En caso de oliguria persistente a pesar de reposición adecuada de volumen, considerar prueba de desafío con furosemida para diferenciar la insuficiencia renal prerrenal de la necrosis tubular aguda 1
3. Manejo de Causas Precipitantes
- Suspender medicamentos nefrotóxicos (AINE, inhibidores de la ECA, etc.)
- Identificar y tratar infecciones subyacentes si están presentes
- En caso de diarrea infecciosa grave, considerar antibióticos solo si hay:
- Disentería (diarrea sanguinolenta)
- Fiebre alta persistente
- Diarrea que ha durado más de 5 días
- Cultivos que identifican un patógeno tratable 2
4. Tratamiento Farmacológico de la Diarrea
- Loperamida puede utilizarse en adultos 1, 3:
- Dosis inicial: 4 mg seguidos de 2 mg después de cada deposición no formada
- Dosis máxima diaria: 16 mg
- Contraindicada en niños menores de 2 años por riesgo de depresión respiratoria 3
- Evitar en caso de diarrea sanguinolenta o sospecha de infección invasiva
Situaciones Especiales
Insuficiencia Renal Aguda Establecida
- Si progresa a insuficiencia renal aguda oligúrica a pesar de la reposición adecuada de volumen, consultar urgentemente con nefrología o cuidados intensivos 1
- Limitar la ingesta de líquidos al reemplazo de pérdidas insensibles más el volumen de orina/vómitos en las 24 horas anteriores 1
- Limitar la ingesta de proteínas a menos de 30 mg/día 1
- Ajustar todas las dosis de medicamentos para insuficiencia renal 1
Pacientes con Cirrosis
- Mayor riesgo de progresión a síndrome hepatorrenal
- Considerar albúmina intravenosa (1 g/kg hasta un máximo de 100 g) durante dos días consecutivos 1
- Monitorización más estrecha de la función renal
Prevención de Recurrencias
- Educación sobre higiene adecuada de manos
- Seguridad alimentaria y del agua
- Vacunación contra rotavirus en niños pequeños cuando sea apropiado
- Identificación y manejo de condiciones subyacentes que predisponen a la diarrea
Advertencias y Precauciones
- La rehidratación inadecuada o tardía puede llevar a necrosis tubular aguda, que tiene peor pronóstico
- Los pacientes ancianos y los inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de complicaciones y requieren monitorización más estrecha
- Evitar medicamentos nefrotóxicos durante el episodio agudo y el período de recuperación
- La sobrehidratación puede provocar edema pulmonar, especialmente en ancianos o pacientes con insuficiencia cardíaca
La insuficiencia renal prerrenal por diarreas generalmente tiene buen pronóstico si se identifica y trata de manera oportuna, con recuperación completa de la función renal en la mayoría de los casos.