Procedimiento para Mandibulectomía Marginal en Cáncer de Cavidad Oral
La mandibulectomía marginal para cáncer de cavidad oral debe realizarse mediante resección en bloque del tumor primario con márgenes libres adecuados (1,5-2 cm), preservando la continuidad mandibular mientras se extirpa la porción superior o medial de la mandíbula afectada o en riesgo. 1
Evaluación Preoperatoria
La selección de pacientes debe basarse en:
- Examen clínico minucioso
- Interpretación cuidadosa de imágenes radiográficas apropiadas
- Evaluación del grado de afectación mandibular (periostio vs. invasión ósea)
- Localización del tumor respecto a estructuras anatómicas importantes
La mandibulectomía marginal está indicada cuando:
- El tumor está próximo o adherido al periostio mandibular
- Existe erosión mínima del hueso sin invasión medular extensa
- No hay evidencia radiográfica de invasión ósea significativa
Técnica Quirúrgica
Planificación de la Resección
Delimitación de márgenes:
- Establecer márgenes de 1,5-2 cm desde el tumor visible y palpable
- Marcar los límites de resección considerando la extensión del tumor primario
Abordaje quirúrgico:
- Puede realizarse por vía intraoral en tumores pequeños y accesibles
- Abordaje con colgajo de mejilla para tumores más extensos o menos accesibles
Procedimiento Paso a Paso
Exposición del campo quirúrgico:
- Incisión mucosa con margen adecuado alrededor del tumor
- Disección y exposición del periostio mandibular
Resección ósea:
- Realizar osteotomías verticales en los límites anterior y posterior de la resección
- Efectuar osteotomía horizontal para conectar los cortes verticales
- La resección puede ser:
- Oblicua (más común): incluye el borde superior y la corteza medial
- Vertical: preserva la base mandibular
- Horizontal: preserva el borde superior
Evaluación de márgenes:
- Realizar examen por congelación de los márgenes durante la cirugía
- Asegurar márgenes libres de tumor (≥5 mm se considera margen libre) 1
Manejo de nervios:
- Si hay sospecha de invasión perineural, el nervio debe ser disecado proximal y distalmente
- Resección del nervio para obtener márgenes libres de enfermedad
- Considerar evaluación por congelación de los márgenes nerviosos 1
Reconstrucción
- Para defectos pequeños: cicatrización por segunda intención
- Para defectos medianos: injertos de piel de espesor parcial
- Para defectos más grandes: colgajos locales/regionales o transferencia de tejido libre 2
- La reconstrucción no debe comprometer la obtención de márgenes oncológicamente adecuados 1
Consideraciones Especiales
Evaluación intraoperatoria: Si se encuentra invasión medular durante la cirugía, considerar convertir a mandibulectomía segmentaria 3
Prevención de fracturas: Preservar al menos 1 cm de altura mandibular en el borde inferior para mantener la integridad estructural 4
Tumores cercanos a la línea de Ohngren: Para tumores del seno maxilar, considerar esta línea (desde el canto medial del ojo hasta el ángulo de la mandíbula) para determinar la extensión de la resección 1
Resultados y Pronóstico
- La mandibulectomía marginal ofrece excelente control local del tumor cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes 5
- Las tasas de supervivencia a 5 años son comparables a procedimientos más extensos en casos bien seleccionados 4
- La incidencia de complicaciones como fracturas mandibulares es baja (aproximadamente 1,8%) 4
Puntos Clave y Advertencias
- La resección en bloque del tumor primario debe intentarse siempre que sea posible 1
- La disección del cuello en continuidad es necesaria cuando hay extensión directa del tumor primario al cuello 1
- La evaluación intraoperatoria por congelación de los márgenes es crucial para garantizar la resección completa 1
- El grado de resección mandibular dependerá del grado de afectación evaluada clínicamente y durante la cirugía 1
La mandibulectomía marginal, cuando se realiza con criterios oncológicos adecuados, permite preservar la continuidad mandibular y ofrece excelentes resultados funcionales y cosméticos sin comprometer el control local del tumor.