What is the management of hydration in diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)?

Manejo de Hidratación en Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar

La hidratación inicial en cetoacidosis diabética (CAD) y estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) debe comenzar con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a una velocidad de 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguida de solución salina al 0,45% a 4-14 ml/kg/hora según el estado del sodio corregido. 1, 2

Evaluación Inicial y Déficits Típicos

La deshidratación es una característica fundamental en ambas condiciones, con déficits típicos de:

• CAD: déficit de agua total de aproximadamente 6 litros
• EHH: déficit de agua total de aproximadamente 9 litros 1

Además de los déficits de agua, existen importantes pérdidas de electrolitos:

• Sodio: 100 mEq/kg en CAD, 100-200 mEq/kg en EHH
• Potasio: 3-5 mEq/kg en CAD, 5-15 mEq/kg en EHH
• Fósforo, magnesio y calcio también están disminuidos 1

Protocolo de Hidratación

Primera Fase (Expansión de Volumen)

1. Primera hora:

   • Solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora
   • Equivale a aproximadamente 1-1,5 litros en un adulto promedio
   • En pacientes pediátricos: 10-20 ml/kg/hora 1, 2

2. Monitorización durante esta fase:

   • Presión arterial
   • Frecuencia cardíaca
   • Estado mental
   • Gasto urinario 2

Segunda Fase (Reposición de Déficits)

1. Elección de fluidos después de la primera hora:

   • Si el sodio corregido es normal o elevado: Solución salina al 0,45% a 4-14 ml/kg/hora
   • Si el sodio corregido es bajo: Continuar con solución salina al 0,9% a velocidad similar 1, 2

2. Cálculo del sodio corregido:

   • Por cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl, añadir 1,6 mEq al valor de sodio sérico 1, 2

3. Cuando la glucemia alcanza 250-300 mg/dl:

   • Cambiar a dextrosa al 5% con NaCl al 0,45% 2

4. Adición de potasio:

   • Una vez asegurada la función renal, incluir 20-30 mEq/l de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) 1
   • Ajustar según niveles séricos y monitorización cada 2-4 horas 2

Precauciones y Consideraciones Especiales

1. Velocidad de corrección:

   • El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora 1, 2
   • Corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 1

2. Pacientes con compromiso renal o cardíaco:

   • Monitorización más frecuente de la osmolalidad sérica
   • Evaluación continua del estado cardíaco, renal y mental 1

3. Prevención del edema cerebral:

   • Evitar la corrección demasiado rápida de la hiperglucemia
   • Vigilar signos de alarma: cefalea, alteración del estado mental, irritabilidad, respuestas pupilares anormales 2, 3

4. Soluciones balanceadas:

   • Considerar el uso de soluciones cristaloides balanceadas en lugar de solución salina al 0,9% en pacientes con hipercloremia 2, 3

Criterios de Resolución

La hidratación adecuada, junto con el tratamiento insulínico, debe continuar hasta alcanzar:

• Glucosa <200 mg/dl
• Bicarbonato ≥18 mEq/L
• pH venoso >7.3 2

Errores Comunes a Evitar

1. Sobrehidratación: Especialmente peligrosa en pacientes ancianos o con compromiso cardíaco o renal.

2. Corrección demasiado rápida: Puede provocar edema cerebral, especialmente en pacientes jóvenes.

3. Descuido en la monitorización de electrolitos: La hipokalemia es una complicación frecuente y potencialmente mortal.

4. Interrupción prematura de la hidratación: La terapia debe continuar hasta la resolución completa de los trastornos metabólicos.

La evidencia sugiere que tanto la velocidad de 500 ml/hora como la de 1000 ml/hora pueden ser igualmente efectivas en pacientes sin depleción de volumen severa, lo que podría permitir reducir costos sin afectar los resultados clínicos 4. Sin embargo, las guías actuales siguen recomendando la hidratación agresiva inicial para restaurar rápidamente la perfusión renal y corregir los trastornos metabólicos 1, 2.