Manejo de Hidratación en Cetoacidosis Diabética
La hidratación inicial en cetoacidosis diabética debe realizarse con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a una velocidad de 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguida de solución salina al 0.45% a 4-14 ml/kg/hora según el nivel de sodio corregido. 1
Evaluación Inicial y Déficit de Líquidos
- Los déficits típicos de agua en cetoacidosis diabética (CAD) son aproximadamente 6 litros, con pérdidas significativas de electrolitos, incluyendo sodio, potasio, y disminución de fósforo, magnesio y calcio 1
- Es fundamental evaluar:
- Estado de hidratación
- Estado mental
- Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria)
- Valores de laboratorio (electrolitos, BUN, creatinina, pH venoso)
Protocolo de Hidratación
Primera Hora
- Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora 1
- No exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas para reducir el riesgo de edema cerebral, especialmente en niños 1, 2
Después de la Primera Hora
- La elección del líquido depende del nivel de sodio corregido:
- Si es normal o elevado: usar solución salina al 0.45% a 4-14 ml/kg/hora
- Si es bajo: continuar con solución salina al 0.9% a una velocidad similar 1
- Cálculo del sodio corregido: añadir 1.6 mEq al valor de sodio sérico por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl 1
Cuando la Glucemia Disminuye
- Una vez que la glucemia alcanza 250-300 mg/dL, cambiar a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% 1
- En pacientes con hipercloremia, se recomiendan cristaloides balanceados en lugar de solución salina al 0.9% 1
Reposición de Potasio
- Añadir potasio a los líquidos una vez asegurada la función renal 1
- Administrar 20-30 mEq/l de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) 1
- La reposición debe basarse en los niveles séricos, monitorizando electrolitos cada 2-4 horas inicialmente 1
- Prestar especial atención a la hipokalemia, ya que la insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede provocar parálisis respiratoria, arritmias ventriculares y muerte 3
Monitorización y Ajustes
- El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora 1
- Los déficits estimados deben corregirse dentro de las primeras 24 horas 1
- Monitorizar cada hora:
- Signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria)
- Estado mental
- Monitorizar cada 2-4 horas:
- Electrolitos
- BUN y creatinina
- pH venoso 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes con compromiso renal o cardíaco requieren monitorización más frecuente de la osmolalidad sérica y evaluación continua del estado cardíaco, renal y mental 1
- En niños y adolescentes, la rehidratación debe calcularse para reponer el déficit uniformemente durante al menos 48 horas para reducir el riesgo de edema cerebral 2
- El edema cerebral es una complicación grave que ocurre en el 0.5-0.9% de todos los episodios de CAD, siendo más común en niños y adolescentes 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- Rehidratación demasiado rápida, especialmente en niños (aumenta el riesgo de edema cerebral)
- No monitorizar adecuadamente los electrolitos, especialmente el potasio
- Administrar bicarbonato de forma rutinaria (no recomendado en la mayoría de los pacientes) 4
- No ajustar la terapia de líquidos cuando la glucemia disminuye
- Ignorar el estado cardíaco o renal del paciente al determinar la velocidad de hidratación
La evidencia sugiere que, en pacientes con CAD sin depleción severa de volumen, es igualmente efectivo infundir líquidos a 500 ml/h que a 1000 ml/h en términos de morbilidad y mortalidad 5, lo que permite adaptar la velocidad según las características individuales del paciente y sus comorbilidades.