Papel de los Esteroides en el Tratamiento de la Neumonía
Los corticosteroides se recomiendan en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) a dosis de <400 mg IV de hidrocortisona o equivalente durante 5-7 días, ya que reducen la mortalidad, especialmente en casos severos. 1
Recomendaciones según el tipo de neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
- Recomendado: Corticosteroides durante 5-7 días a dosis <400 mg IV de hidrocortisona o equivalente 1
- Beneficios demostrados:
- Reducción de la estancia hospitalaria (diferencia de riesgo -2.96 días)
- Disminución de la necesidad de ventilación mecánica (RR 0.45)
- Prevención del síndrome de dificultad respiratoria aguda (RR 0.24)
- Tendencia a reducir la mortalidad, especialmente en neumonía severa (RR 0.67) 1
Neumonía por influenza
- No recomendado: Se sugiere evitar el uso de corticosteroides 1
- Riesgos: Mayor mortalidad (OR 3.06) y aumento del riesgo de sobreinfección 1
Neumonía severa con respuesta inflamatoria alta
- Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 12 horas durante 5 días puede reducir el fracaso terapéutico del 31% al 13% 2
- Un estudio reciente (CAPE COD) mostró que la hidrocortisona mejora la mortalidad a 28 días y reduce el riesgo de intubación o shock vasodepresor cuando se administra dentro de las primeras 24 horas 3
Consideraciones importantes
Efectos adversos
- Hiperglucemia (RR 1.49) 1
- Posibles sobreinfecciones
- Sangrado gastrointestinal
- Trastornos neuropsiquiátricos
- Debilidad muscular 4
Situaciones especiales
- En pacientes con shock séptico refractario debido a NAC, considerar hidrocortisona 200-300 mg/día IV durante 5-7 días 5
- En neumonía por Pneumocystis jirovecii severa con hipoxemia: prednisolona 2 x 40 mg/día por 5 días, seguido de 1 x 40 mg/día por 5 días, y luego 1 x 20 mg por 10 días 5
Controversias en las guías clínicas
Es importante destacar que existe cierta discrepancia entre las guías:
- Las guías europeas de 2011 explícitamente afirman que "los esteroides no están recomendados en el tratamiento de la neumonía" 1
- Sin embargo, las guías más recientes de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) de 2018 sugieren su uso en NAC hospitalizada 1
Algoritmo de decisión para el uso de corticosteroides en neumonía
Evaluar el tipo de neumonía:
- NAC severa: Considerar corticosteroides
- Neumonía por influenza: Evitar corticosteroides
Evaluar la severidad y respuesta inflamatoria:
- Si hay respuesta inflamatoria alta (PCR >150 mg/L): Mayor beneficio potencial
- Si hay shock séptico: Considerar hidrocortisona
Administrar el régimen adecuado:
- NAC: Hidrocortisona <400 mg/día IV o equivalente por 5-7 días
- Monitorizar glucemia y vigilar posibles complicaciones
Evaluar respuesta:
- Seguimiento de parámetros clínicos: temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno
- Considerar suspender si hay complicaciones graves relacionadas con los esteroides
La evidencia más reciente sugiere que los corticosteroides pueden ser beneficiosos en pacientes seleccionados con NAC severa, especialmente cuando se administran tempranamente en el curso de la enfermedad y en aquellos con alta respuesta inflamatoria, aunque debe considerarse cuidadosamente el riesgo de efectos adversos.