Manejo de la Enfermedad Renal Crónica: Guía Práctica Basada en la Evidencia Reciente
La implementación de inhibidores SGLT2, antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (ns-MRA) y agonistas del receptor GLP-1, junto con inhibidores del sistema renina-angiotensina, constituye actualmente el enfoque terapéutico óptimo para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes con nefropatía diabética. 1
Evaluación y Clasificación
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a más del 10% de la población mundial, con más de 800 millones de personas afectadas 2. La clasificación de la ERC se basa en:
- Causa (C): Etiología de la enfermedad renal
- Tasa de filtración glomerular (G): Categorías G1-G5
- Albuminuria (A): Categorías A1-A3
Categorías de albuminuria:
- A1: Normal a levemente aumentada (<30 mg/g)
- A2: Moderadamente aumentada (30-299 mg/g)
- A3: Severamente aumentada (≥300 mg/g)
Categorías de TFG:
- G1: Normal o alta (≥90 ml/min/1.73 m²)
- G2: Levemente disminuida (60-89 ml/min/1.73 m²)
- G3a: Leve a moderadamente disminuida (45-59 ml/min/1.73 m²)
- G3b: Moderada a severamente disminuida (30-44 ml/min/1.73 m²)
- G4: Severamente disminuida (15-29 ml/min/1.73 m²)
- G5: Fallo renal (<15 ml/min/1.73 m²)
Estrategia Terapéutica Integral
Primera línea de tratamiento farmacológico
Inhibidores SGLT2:
- Recomendación: Tratar a pacientes con diabetes tipo 2, ERC y TFGe ≥20 ml/min/1.73 m² con un inhibidor SGLT2 1
- Beneficios: Reducción de la progresión de la enfermedad renal y muerte cardiovascular
- Consideraciones prácticas:
- Continuar incluso si la TFGe cae por debajo de 20 ml/min/1.73 m², a menos que no sea tolerado o se inicie terapia de reemplazo renal
- Suspender temporalmente durante ayuno prolongado, cirugía o enfermedad crítica (riesgo de cetosis)
- La disminución reversible de la TFGe al inicio del tratamiento no es indicación para discontinuar
Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina (IECA o ARA II):
- Para pacientes sin diabetes:
- Para pacientes con diabetes:
- Recomendado para ERC con albuminuria moderada a severamente aumentada (G1-G4, A2 y A3) 1
- Consideraciones prácticas:
- Administrar a la dosis máxima tolerada
- Monitorizar cambios en PA, creatinina sérica y potasio dentro de 2-4 semanas de inicio o aumento de dosis
- Continuar a menos que la creatinina sérica aumente más del 30% dentro de 4 semanas
- Continuar incluso cuando la TFGe cae por debajo de 30 ml/min/1.73 m²
Antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (ns-MRA):
- Recomendación: Considerar finerenona para adultos con diabetes tipo 2, TFGe >25 ml/min/1.73 m², potasio sérico normal y albuminuria (>30 mg/g) a pesar de dosis máxima tolerada de inhibidores del sistema renina-angiotensina 1
- Beneficios: Reduce la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares
- Consideraciones prácticas:
- Puede añadirse a un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un inhibidor SGLT2
- Monitorizar potasio sérico regularmente
Manejo de complicaciones y factores de riesgo
Control de la presión arterial:
- Objetivo: PA <120 mmHg sistólica 1
- Monitorizar hipotensión ortostática, especialmente en ancianos
Manejo de lípidos:
- Recomendación: Estatinas o combinación estatina/ezetimiba para adultos ≥50 años con TFGe <60 ml/min/1.73 m² 1
- Para adultos 18-49 años con ERC, considerar estatinas si tienen enfermedad coronaria, diabetes, ictus previo o riesgo cardiovascular >10% a 10 años
Manejo de la acidosis metabólica:
- Suplementos de bicarbonato oral para mantener bicarbonato sérico en rango normal si <22 mmol/l 1
Manejo de la anemia:
- Seguir las guías específicas de KDIGO para anemia en ERC
Terapia antiagregante:
- Aspirina a dosis bajas para prevención secundaria en pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular isquémica establecida 1
Manejo de la hiperuricemia:
- Tratamiento para hiperuricemia sintomática
- No se recomienda tratamiento para hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la ERC 1
Monitorización y seguimiento
- Monitorizar función renal y albuminuria al menos anualmente, con mayor frecuencia para aquellos con mayor riesgo de progresión 3
- Evaluar potasio sérico 2-4 semanas después de iniciar o aumentar la dosis de inhibidores del sistema renina-angiotensina o antagonistas del receptor de mineralocorticoides 1
- Monitorizar efectos secundarios de medicamentos, especialmente hipotensión e hiperpotasemia
Consideraciones especiales
Pacientes con nefropatía diabética
La nefropatía diabética es una causa líder mundial de ERC y fallo renal que requiere terapia de reemplazo renal. Está asociada con mala calidad de vida, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, infección, cáncer y muerte prematura 1.
El tratamiento óptimo incluye:
- Inhibidores SGLT2
- Inhibidores del sistema renina-angiotensina
- Antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (finerenona)
- Agonistas del receptor GLP-1 (para pacientes con diabetes tipo 2)
Pacientes ancianos
- La creatinina sérica sola es un marcador poco fiable de la función renal en adultos mayores debido a la reducción de masa muscular 3
- Considerar ecuaciones basadas en cistatina C para una evaluación más precisa
- Ajustar el tratamiento de la presión arterial cuidadosamente, con escalada gradual y monitorización regular de hipotensión postural 3
Precauciones con medicamentos
- Los inhibidores del sistema renina-angiotensina pueden causar hiperpotasemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus y uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio 4
- Monitorizar función renal y potasio sérico durante el tratamiento con estos medicamentos
- Ajustar dosis de medicamentos según la función renal
Conclusión
La ERC es una condición progresiva que afecta a una proporción significativa de la población mundial. El tratamiento temprano y agresivo con inhibidores SGLT2, inhibidores del sistema renina-angiotensina y antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides puede reducir significativamente la progresión de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular. La implementación de estas terapias basadas en evidencia, junto con el manejo de complicaciones y factores de riesgo, es esencial para mejorar los resultados en pacientes con ERC.