Manejo de Fluidoterapia en Cetoacidosis Diabética
El tratamiento inicial de la cetoacidosis diabética debe comenzar con solución salina isotónica a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguido de cristaloides balanceados (Lactato de Ringer) a 4-14 ml/kg/hora según el estado de hidratación. 1
Protocolo de Fluidoterapia
Fase Inicial (Primeras horas)
- Iniciar con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 1
- Administrar un bolo inicial de 10-20 ml/kg de solución salina 0.9% 2
- La hidratación debe preceder a la administración de insulina por 1-2 horas 2
- Después de la primera hora, transicionar a cristaloides balanceados (Lactato de Ringer) a 4-14 ml/kg/hora según el estado de hidratación 1
Fase de Mantenimiento
- Continuar con solución salina 0.45% calculada para proporcionar mantenimiento y reemplazar 5-10% de deshidratación 2
- Añadir dextrosa a la solución cuando los niveles de glucosa alcancen 250-300 mg/dL, usando soluciones de dextrosa al 5% con NaCl 0.45% 1
- Mantener los niveles de glucosa entre 250-300 mg/dL hasta que mejoren la hiperosmolaridad y el estado mental 1
Consideraciones Importantes
Reposición de Electrolitos
- El reemplazo de potasio debe iniciarse tempranamente y ser suficiente, basado en los niveles séricos 1
- Se recomienda una mezcla de 2/3 KCl y 1/3 KPO₄ 1
- Considerar añadir fosfato (20-30 mEq/L de fosfato de potasio) a los fluidos en pacientes con fosfato sérico <1.0 mg/dL o con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria 1
Monitorización
- Monitorizar los signos vitales cada hora, incluyendo frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y estado mental 1
- Realizar pruebas de laboratorio cada 2-4 horas, incluyendo electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y pH venoso 1
- Monitorizar los niveles de glucosa cada 1-2 horas y ajustar la tasa de infusión de insulina para mantener una disminución de glucosa de 50-75 mg/dL/hora 1
Prevención de Complicaciones
- La reducción máxima de la osmolalidad no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para prevenir el edema cerebral 1
- Vigilar signos de edema cerebral, incluyendo alteración del estado mental, cefalea, incontinencia y cambios pupilares 1
- La administración de bicarbonato no está recomendada para uso rutinario en el manejo de la CAD 1
Administración de Insulina
- Iniciar insulina intravenosa a 0.1 U/kg/hora después de 1-2 horas de hidratación 2
- Para el mantenimiento de la normoglucemia, se ha demostrado que una infusión inicial de insulina de 0.5 U/h, ajustada según necesidad, es efectiva 3
Errores Comunes a Evitar
- No administrar bicarbonato de forma rutinaria, ya que está contraindicado en la CAD 1
- No iniciar insulina antes de la hidratación adecuada 2
- No reducir la osmolalidad demasiado rápido (no más de 3 mOsm/kg/hora) 1
- No olvidar la reposición temprana de potasio 1
- No usar soluciones hipertónicas (3% salina) como terapia inicial, ya que no previene el edema cerebral y puede causar hipernatremia e hipercloremia 4
Criterios de Resolución
- La CAD se considera resuelta cuando: glucosa <200 mg/dl, bicarbonato ≥18 mEq/L, y pH venoso >7.3 1
El manejo adecuado de la fluidoterapia en la CAD es crucial para prevenir complicaciones graves como el edema cerebral, que tiene una tasa de mortalidad del 70%. La hidratación debe ser cuidadosamente calculada y monitoreada para garantizar una recuperación óptima.