Síncope y Cifras Tensionales Elevadas
Sí es posible presentar síncope con cifras tensionales elevadas, especialmente en condiciones donde existe una enfermedad cardíaca estructural, reflejos neurales alterados o cuando hay fluctuaciones bruscas en la presión arterial. 1
Mecanismos fisiopatológicos
El síncope se define como una pérdida transitoria y completa de la conciencia, asociada con incapacidad para mantener el tono postural, con recuperación rápida y espontánea. El mecanismo presunto es la hipoperfusión cerebral 1.
Aunque parezca contradictorio, existen varios mecanismos por los cuales un paciente hipertenso puede presentar síncope:
Enfermedad cardíaca estructural:
- En pacientes con hipertensión y enfermedad cardíaca estructural como estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva, el síncope puede ocurrir especialmente durante el ejercicio 1
- El mecanismo es multifactorial e incluye tanto el impacto hemodinámico de la lesión específica como efectos reflejos neuralmente mediados 1
Mecanismos reflejos neurales:
- En casos de eventos isquémicos agudos, especialmente en infartos de pared inferior, puede presentarse bradicardia e hipotensión que responde a atropina, a pesar de cifras tensionales basales elevadas 1
- La alteración refleja del control vascular es un contribuyente importante a la hipotensión, incluso en pacientes con estenosis aórtica valvular 1
Fluctuaciones bruscas de la presión arterial:
- Los pacientes hipertensos pueden experimentar caídas súbitas de presión arterial que conducen a síncope, especialmente al cambiar de posición 2
- Un estudio de 2018 demostró que presiones sistólicas bajas (<110 mmHg) en pacientes tratados por hipertensión se asociaban con mayor riesgo de caídas graves y síncope 2
Condiciones específicas
Síncope en enfermedad cardíaca estructural
En pacientes hipertensos con enfermedad cardíaca estructural, el síncope puede ocurrir por:
- Obstrucción fija o dinámica del flujo de salida del ventrículo izquierdo
- Arritmias (incluso a frecuencias relativamente modestas)
- Mecanismos reflejos neurales 1
Síncope reflejo (neuralmente mediado)
El síncope reflejo puede ocurrir en pacientes hipertensos debido a un reflejo que causa vasodilatación, bradicardia o ambos 1. Un estudio de 2023 encontró que los pacientes con síncope reflejo tienen:
- Presión sistólica ambulatoria de 24 horas más baja (112.9±12.6 vs 119.3±11.5 mmHg)
- Presión diastólica de 24 horas más alta (85.2±9.6 vs 79.1±10.6 mmHg)
- Presión de pulso de 24 horas marcadamente más baja (27.7±7.6 vs 40.3±9.0 mmHg) 3
Manejo clínico
El manejo de la hipertensión en pacientes con síncope requiere un equilibrio cuidadoso:
- En pacientes con bajo riesgo de síncope y alto riesgo cardiovascular: Se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 120 mmHg
- En pacientes con alto riesgo de síncope y bajo riesgo cardiovascular: Se aconseja un tratamiento menos intensivo, con objetivo de presión arterial sistólica de 140 mmHg
- En personas mayores (70+) frágiles: Valores de presión arterial sistólica de hasta 160 mmHg pueden ser tolerados en casos de fragilidad severa 4
Consideraciones farmacológicas
Es importante considerar las interacciones medicamentosas que pueden precipitar síncope en pacientes hipertensos:
- Los nitratos pueden causar vasodilatación, acumulación venosa, reducción del gasto cardíaco e hipotensión, lo que puede manifestarse como síncope, especialmente en posición erguida 5
- Combinaciones de medicamentos como clorpromazina y captopril han demostrado sinergia que puede resultar en hipotensión marcada y sintomática 6
Puntos clave para la evaluación
En pacientes hipertensos con síncope, se debe considerar:
- Historia de síncope durante el ejercicio (sugiere enfermedad cardíaca estructural) 1
- Presencia de enfermedad cardíaca conocida o sospechada 1
- Anomalías en el ECG que sugieran síncope arrítmico 1
- Medicamentos que puedan contribuir a la hipotensión 5, 6
- Monitoreo ambulatorio de presión arterial para detectar susceptibilidad hipotensiva 3
El síncope en pacientes hipertensos debe tomarse seriamente, ya que puede indicar un mayor riesgo de mortalidad, especialmente cuando está asociado con enfermedad cardíaca estructural o arritmias.