Temas Clave para Consejería de Profilaxis Pre-exposición (PrEP)
La consejería efectiva de PrEP debe abordar seis temas fundamentales: evaluación de riesgo, prueba de VIH, adherencia al medicamento, efectos secundarios, seguimiento regular y transición a otros métodos preventivos cuando sea apropiado. 1
Evaluación de elegibilidad y riesgo
- Documentar prueba negativa de VIH: Realizar prueba de anticuerpos contra VIH inmediatamente antes de iniciar PrEP, preferiblemente con un ensayo combinado de antígeno-anticuerpo 1
- Evaluar riesgo de infección por VIH: Confirmar que el paciente tiene riesgo continuo y elevado de adquirir VIH 1
- Descartar infección aguda por VIH: Realizar prueba de infección aguda si el paciente presenta síntomas compatibles o reporta sexo sin protección con una persona VIH positiva en el mes anterior 1
- Verificar función renal: Confirmar que el aclaramiento de creatinina es ≥60 mL/minuto (fórmula Cockcroft-Gault) 1
- Evaluar estado de embarazo: Determinar si las mujeres planean quedar embarazadas, están embarazadas o están amamantando 1
Pruebas iniciales y de seguimiento
Pruebas basales:
- Prueba de VIH (preferiblemente ensayo combinado antígeno-anticuerpo) 1
- Creatinina sérica y aclaramiento estimado 1
- Detección de hepatitis B y vacunación si es susceptible 1
- Pruebas de ITS en sitios anatómicos según historia sexual (oral, rectal, urinario y vaginal) 1
- Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva 1
Seguimiento:
Educación sobre adherencia al medicamento
- Enfatizar la importancia crítica de la adherencia: La eficacia de TDF/FTC para prevención del VIH depende altamente de la adherencia a las dosis diarias 1
- Discutir opciones de dosificación: Explicar la dosificación diaria (un comprimido por día) o a demanda (siguiendo el esquema IPERGAY) para hombres que tienen sexo con hombres 2
- Desarrollar estrategias de adherencia: Realizar conversaciones continuas sobre adherencia, especialmente ante la ausencia de intervenciones probadas para mejorarla 1
- Monitorizar adherencia: Evaluar regularmente la adherencia durante las visitas de seguimiento 1
Efectos secundarios y seguridad
- Efectos adversos renales: Informar sobre el riesgo aumentado de eventos adversos renales (RR, 1.43) 3
- Efectos gastrointestinales: Advertir sobre posibles efectos adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea (RR, 1.63) 3
- Seguridad a largo plazo: Informar que la seguridad a largo plazo en adultos no infectados por VIH o después de exposición fetal aún no está completamente determinada 1
- Reportar eventos adversos: Los proveedores deben reportar cualquier evento adverso serio resultante de TDF/FTC para PrEP al sistema de farmacovigilancia 1
Servicios integrales de prevención
- PrEP como parte de un paquete integral: Ofrecer PrEP como parte de un conjunto integral de servicios de prevención 1
- Asesoramiento sobre reducción de riesgos: Proporcionar consejería sobre reducción de riesgos y adherencia a medicamentos 1
- Acceso a condones: Asegurar acceso fácil a condones 1
- Tratamiento de ITS: Proporcionar tratamiento para ITS cuando esté indicado por pruebas de laboratorio 1
- Vacunación: Recomendar vacunación contra hepatitis A, hepatitis B y virus del papiloma humano para quienes no sean inmunes 1
Consideraciones especiales
- Embarazo y lactancia: Discutir información disponible sobre riesgos y beneficios potenciales de continuar PrEP durante el embarazo 1
- Parejas serodiscordantes: PrEP puede ser una opción para proteger a la pareja VIH-negativa durante intentos de concepción 1
- Transición a PrEP después de PEP: Considerar transición inmediata de profilaxis post-exposición (PEP) a PrEP para personas con exposiciones repetidas o continuas al VIH 1
Monitoreo continuo y reevaluación
- Visitas de seguimiento trimestrales: Monitorear estado de VIH, embarazo, efectos secundarios, adherencia y comportamientos de riesgo en cada visita trimestral 1
- Reevaluación periódica: Evaluar regularmente la necesidad continua de PrEP 1
- Sospecha de infección por VIH: Si se sospecha infección por VIH durante el uso de PrEP, añadir un inhibidor de proteasa potenciado y/o dolutegravir a TDF/FTC mientras se esperan resultados de ARN de VIH y pruebas de resistencia 1
Errores comunes a evitar
- No verificar estado de VIH antes de iniciar: Siempre documentar prueba negativa de VIH inmediatamente antes de comenzar PrEP 1
- Ignorar adherencia: No subestimar la importancia de la adherencia para la eficacia de PrEP 1
- Olvidar el seguimiento regular: Asegurar monitoreo trimestral de estado de VIH y otros parámetros 1
- No ofrecer servicios integrales: PrEP debe ser parte de un paquete completo de prevención 1
- Descuidar la evaluación de función renal: Monitorear regularmente la función renal, especialmente en pacientes de mayor riesgo 1
La consejería efectiva de PrEP requiere un enfoque estructurado que aborde todos estos temas para maximizar la eficacia en la prevención del VIH y minimizar los efectos adversos potenciales.