What is the recommended insulin therapy regimen for diabetic ketoacidosis?

Tratamiento con Insulina en la Cetoacidosis Diabética

El tratamiento óptimo para la cetoacidosis diabética consiste en la administración de insulina regular por infusión intravenosa continua a una dosis de 0,1 U/kg/hora, sin necesidad de un bolo inicial, junto con una adecuada reposición de líquidos y electrolitos. 1, 2

Régimen de Insulinoterapia

Vía de administración y dosificación

• Infusión intravenosa continua:

  • Dosis inicial: 0,1 U/kg/hora de insulina regular 2, 1
  • No es necesario administrar un bolo inicial de insulina 3
  • Ajustar la velocidad de infusión para lograr una disminución de glucosa de 50-75 mg/dL/hora 1

• Casos de CAD leve:

  • Puede considerarse insulina regular subcutánea cada 4 horas 2
  • Administrar en incrementos de 5 unidades por cada 50 mg/dL de aumento de glucosa por encima de 150 mg/dL, hasta 20 unidades para glucosa de 300 mg/dL 2

Monitorización y ajustes

• Monitorizar glucosa cada hora durante la infusión 1
• Evaluar electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas 1, 2
• Cuando la glucosa alcance 250-300 mg/dL, añadir dextrosa al 5% a la solución salina para prevenir hipoglucemia 1

Manejo de Potasio

• Iniciar reposición de potasio cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5 mEq/L (asumiendo adecuada producción de orina) 1
• Mantener el potasio sérico entre 4,0-5,0 mEq/L 1
• Utilizar una mezcla de 2/3 de cloruro de potasio y 1/3 de fosfato de potasio 1, 2
• Monitorizar el potasio sérico cada 2-4 horas durante la administración de insulina IV 1

Fluidoterapia

• Iniciar con solución salina isotónica a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 1
• Luego transición a cristaloides balanceados (Lactato de Ringer) a 4-14 ml/kg/hora según estado de hidratación 1
• Generalmente, 1,5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas (5 ml/kg/h) lograrán una rehidratación adecuada 2

Criterios de Resolución de la CAD

La CAD se considera resuelta cuando se cumplen todos estos criterios:

• Glucosa < 200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
• pH venoso > 7,3 2, 1

Transición a Insulina Subcutánea

• Comenzar insulina subcutánea 2-4 horas antes de suspender la insulina IV para prevenir hiperglucemia de rebote 1
• Cuando el paciente pueda comer, iniciar un esquema de múltiples dosis que combine insulina de acción rápida/corta con insulina de acción intermedia/prolongada 2

Consideraciones Especiales

• En pacientes con fosfato sérico < 1,0 mg/dL o con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria, considerar añadir fosfato (20-30 mEq/L de fosfato de potasio) a los líquidos 1, 2
• La administración de bicarbonato no se recomienda para uso rutinario en el manejo de la CAD 1
• Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de hipopotasemia e hiperpotasemia, y pueden requerir dosis más bajas de insulina y monitorización más frecuente de los niveles de potasio 1

Errores Comunes a Evitar

• Suspender la insulina IV abruptamente sin solapar con insulina subcutánea puede provocar cetoacidosis de rebote 1
• No evaluar los niveles de cetonas en orina o suero mediante el método de nitroprusiato como indicador de respuesta al tratamiento (este método no mide β-OHB, el ácido más fuerte y prevalente en la CAD) 2
• Olvidar monitorizar el potasio sérico durante la terapia con insulina, ya que tanto la insulina como la terapia con bicarbonato disminuyen el potasio sérico 2