What are the clinical presentations, diagnostic characteristics on chest tomography, and treatment options for histoplasmosis, tuberculosis, coccidioidomycosis, and Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) in Human Immunodeficiency Virus (HIV) patients?

Diferencias Clínicas entre Histoplasmosis, Tuberculosis, Coccidioidomicosis y Neumonía por Pneumocystis jirovecii en Pacientes con VIH

Las infecciones oportunistas respiratorias en pacientes con VIH requieren un diagnóstico preciso y tratamiento temprano, siendo la tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) las más relevantes, cada una con presentaciones clínicas, hallazgos radiológicos y tratamientos específicos.

Presentación Clínica y Manifestaciones Sistémicas

Tuberculosis

• Manifestación predominante: Principalmente respiratoria, pero puede diseminarse
• Presentación clínica:
  • Síntomas de inicio gradual (semanas a meses)
  • Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso
  • Tos productiva, hemoptisis
  • Puede ocurrir simultáneamente con otras infecciones pulmonares como PCP 1
• Factores de riesgo específicos:
  • Cualquier nivel de CD4, pero mayor riesgo con CD4 <200 células/µL
  • Exposición previa a TB o residencia en áreas endémicas
  • Prueba de tuberculina positiva (≥5 mm en VIH+) 1

Histoplasmosis

• Manifestación predominante: Principalmente diseminada en pacientes con VIH avanzado
• Presentación clínica:
  • Fiebre, fatiga, pérdida de peso
  • Síntomas respiratorios (tos, dolor torácico, disnea) en 50% de casos
  • Síndrome de shock séptico (<10% de casos)
  • Manifestaciones del SNC, gastrointestinales y cutáneas (<10% cada una) 1
• Factores de riesgo específicos:
  • CD4 <150 células/µL para enfermedad diseminada
  • CD4 >300 células/µL para histoplasmosis pulmonar localizada
  • Residencia o viaje a áreas endémicas (Medio Oeste de EE.UU., Puerto Rico) 1

Coccidioidomicosis

• Manifestación predominante: Inicialmente pulmonar, puede diseminarse
• Presentación clínica:
  • Puede presentarse concomitantemente con PCP
  • Fiebre, tos, disnea
  • Empeoramiento clínico si se administran corticosteroides sin tratamiento antifúngico 2
• Factores de riesgo específicos:
  • Residencia o viaje a áreas endémicas (suroeste de EE.UU.)
  • CD4 bajos aumentan riesgo de diseminación

Pneumocystis jirovecii (PCP)

• Manifestación predominante: Exclusivamente pulmonar
• Presentación clínica:
  • Inicio subagudo (días a semanas)
  • Fiebre, tos no productiva, disnea progresiva
  • Hipoxemia desproporcionada a los hallazgos físicos 3, 4
• Factores de riesgo específicos:
  • CD4 <200 células/µL
  • No recibir profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol
  • Ocurre en aproximadamente 85% de pacientes con SIDA sin profilaxis 3

Hallazgos Radiológicos en Tomografía

Tuberculosis

• Infiltrados en cualquier zona pulmonar
• Adenopatía mediastínica e hiliar
• Cavitaciones menos frecuentes que en pacientes inmunocompetentes
• Puede presentar radiografía normal 1

Histoplasmosis

• Infiltrados difusos o localizados
• Adenopatías hiliares y mediastínicas
• Nódulos pulmonares múltiples
• Derrame pleural menos común 1

Coccidioidomicosis

• Patrón reticulonodular (especialmente al empeorar con corticosteroides)
• Infiltrados focales o difusos
• Puede presentar derrame pleural 2

Pneumocystis jirovecii (PCP)

• Típicamente infiltrados intersticiales bilaterales con opacidades en vidrio esmerilado
• En casos atípicos puede presentar patrón nodular difuso
• Rara vez presenta derrame pleural (pero puede ser diagnóstico si está presente) 5, 6
• Radiografía normal en etapas tempranas (gammagrafía con galio-67 puede ser útil) 3

Diagnóstico

Tuberculosis

• Pruebas esenciales:
  • Baciloscopía y cultivo de esputo (3 muestras en días diferentes)
  • Radiografía o TC de tórax
  • Prueba de tuberculina (≥5 mm es positivo en VIH+)
  • Técnicas moleculares (GeneXpert MTB/RIF) para diagnóstico rápido 1, 7

Histoplasmosis

• Pruebas esenciales:
  • Detección de antígeno en sangre u orina (sensibilidad 95% en orina, 85% en suero)
  • Cultivo de sangre, médula ósea o secreciones respiratorias (sensibilidad >85%)
  • Tinción fúngica de muestras de sangre o tejidos (sensibilidad <50%) 1

Coccidioidomicosis

• Pruebas esenciales:
  • Cultivo y examen microscópico de esputo o lavado broncoalveolar
  • Serología para Coccidioides
  • Biopsia pulmonar en casos no diagnósticos 2

Pneumocystis jirovecii (PCP)

• Pruebas esenciales:
  • Esputo inducido con tinción específica (sensibilidad variable)
  • Lavado broncoalveolar (sensibilidad cercana al 100%)
  • Biopsia transbronquial si el lavado no es diagnóstico
  • PCR en esputo inducido (alta sensibilidad pero requiere estandarización) 3, 4

Tratamiento

Tuberculosis

• Tratamiento recomendado:
  • Fase inicial: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol diariamente por 8 semanas
  • Fase de continuación: Isoniazida y rifampicina diariamente o 2-3 veces por semana por 16 semanas
  • Ajustar según sensibilidad
  • Considerar terapia directamente observada (DOT) 8

Histoplasmosis

• Tratamiento recomendado:
  • Enfermedad grave diseminada: Anfotericina B (deoxicolato o formulación liposomal) por 3-10 días hasta mejoría clínica
  • Después de mejoría o casos menos graves: Itraconazol 200 mg 3 veces al día por 3 días, luego 200 mg 2 veces al día por al menos 12 meses 1

Coccidioidomicosis

• Tratamiento recomendado:
  • Fluconazol 400-800 mg/día o itraconazol 200 mg dos veces al día
  • Anfotericina B para enfermedad grave o meningitis
  • Tratamiento prolongado (mínimo 12 meses) y considerar supresión de por vida 2

Pneumocystis jirovecii (PCP)

• Tratamiento recomendado:
  • Primera línea: Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) 15-20 mg/kg/día (basado en TMP) dividido en 3-4 dosis por 21 días
  • Alternativas: Pentamidina IV, trimetrexato con ácido folínico, dapsona-pirimetamina, clindamicina-primaquina o atovacuona
  • Corticosteroides adyuvantes: Prednisona 40 mg dos veces al día por 5 días, luego 40 mg/día por 5 días, luego 20 mg/día hasta completar 21 días (para PCP moderada-grave con PaO2 <70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial >35 mmHg) 9, 4

Consideraciones Especiales y Errores Comunes

• No considerar coinfecciones: La tuberculosis puede ocurrir simultáneamente con PCP 1
• Uso inadecuado de corticosteroides: Los corticosteroides pueden empeorar la coccidioidomicosis no diagnosticada 2
• No ajustar el tratamiento según CD4: El riesgo y presentación de estas infecciones varía según el recuento de CD4 7
• Olvidar profilaxis: La profilaxis con TMP-SMX previene PCP en pacientes con CD4 <200 células/µL 7
• No considerar presentaciones atípicas: PCP puede presentarse con patrón nodular en lugar del clásico vidrio esmerilado 6

Algoritmo de Manejo

1. Evaluación inicial:

   • Determinar recuento de CD4
   • Radiografía/TC de tórax
   • Oximetría/gases arteriales
   • Considerar aislamiento respiratorio si sospecha de TB

2. Obtención de muestras:

   • Esputo (inducido si es necesario)
   • Considerar broncoscopía con lavado broncoalveolar si esputo no diagnóstico
   • Hemocultivos

3. Iniciar tratamiento empírico según sospecha clínica mientras se esperan resultados:

   • PCP: Si CD4 <200 células/µL, disnea, hipoxemia, infiltrados intersticiales
   • TB: Si exposición previa, síntomas prolongados, cavitaciones
   • Histoplasmosis: Si CD4 <150 células/µL y residencia en área endémica
   • Coccidioidomicosis: Si residencia en área endémica y patrón reticulonodular

4. Ajustar tratamiento según resultados de pruebas diagnósticas

5. Iniciar TARV según recomendaciones actuales (considerar síndrome inflamatorio de reconstitución inmune)