Should I investigate low ferritin levels in a patient with heavy menstrual bleeding and normal hemoglobin?

Prise en charge d'une ferritine basse chez une femme préménopausée avec menstruations normales et hémoglobine normale

Pour une femme de 45 ans avec une ferritine à 20 μg/L, une hémoglobine normale et des menstruations modérées (5 jours avec changement de serviette 3 fois par jour pendant les 3 premiers jours), une supplémentation en fer est recommandée sans nécessité d'investigations gastro-intestinales approfondies, car la cause est très probablement les pertes menstruelles.

Évaluation de la carence en fer

Interprétation des valeurs de laboratoire

• Une ferritine <30 μg/L indique des réserves de fer faibles 1
• Une ferritine <15 μg/L est hautement spécifique d'une carence en fer (spécificité 0,99) 1
• Une carence en fer sans anémie (NAID) est définie par une ferritine basse avec une hémoglobine normale 1

Évaluation des pertes menstruelles

• Les menstruations décrites (changement de serviette 3 fois/jour pendant 3 jours) correspondent à des pertes menstruelles normales à modérées
• Des pertes menstruelles normales entraînent une perte de fer d'environ 0,87 mg/cycle 2
• Les pertes menstruelles deviennent pathologiques au-delà de 80 ml de sang par cycle 3

Recommandations pour les femmes préménopausées avec ferritine basse et Hb normale

Indications d'investigations

• Les femmes préménopausées avec une carence en fer sans anémie présentent un risque très faible de pathologie gastro-intestinale sous-jacente 1
• Les investigations gastro-intestinales ne sont généralement pas justifiées chez les femmes préménopausées avec NAID en l'absence d'autres signes d'alerte 1
• Le dépistage de la maladie cœliaque est recommandé (3-5% des cas de carence en fer) 1

Traitement recommandé

1. Supplémentation en fer oral:

   • Dose recommandée: 200 mg de sulfate ferreux trois fois par jour 4
   • Durée: au moins trois mois après normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves 4
   • L'acide ascorbique (250-500 mg deux fois par jour) peut améliorer l'absorption du fer 1

2. Suivi:

   • Contrôle de la ferritine après 6 semaines de traitement 5
   • Objectif: ferritine >50 μg/L pour réduire la fatigue, même en l'absence d'anémie 5
   • Surveillance de l'hémoglobine et des indices érythrocytaires tous les 3 mois pendant un an, puis après une année supplémentaire 1

Situations nécessitant des investigations supplémentaires

• Présence de symptômes gastro-intestinaux
• Antécédents familiaux de pathologie gastro-intestinale
• Échec de la supplémentation en fer après correction des causes potentielles de pertes
• Femmes âgées de 50 ans ou plus 1

Considérations particulières

• La carence en fer, même sans anémie, peut entraîner une fatigue significative 5
• Une supplémentation en fer chez les femmes non anémiques avec ferritine <50 μg/L peut améliorer la fatigue de 47,7% contre 28,8% avec placebo 5
• Les femmes avec des menstruations normales perdent en moyenne 1 mg de fer par cycle 2

En conclusion, pour cette patiente de 45 ans avec une ferritine à 20 μg/L, une hémoglobine normale et des menstruations modérées, la supplémentation en fer est le traitement de première ligne, avec un dépistage de la maladie cœliaque recommandé, mais sans nécessité d'investigations gastro-intestinales invasives en l'absence d'autres signes d'alerte.