Tratamiento de Infecciones del Tracto Urinario en Pacientes con Diabetes
Las infecciones del tracto urinario en pacientes diabéticos deben tratarse como infecciones complicadas, requiriendo esquemas antibióticos más prolongados (7-14 días) debido al mayor riesgo de complicaciones y afectación del tracto urinario superior. 1
Consideraciones especiales en pacientes diabéticos
La diabetes mellitus se considera un factor complicante en las infecciones urinarias por varias razones:
- Mayor prevalencia de bacteriuria tanto sintomática como asintomática 2, 3
- Mayor riesgo de pielonefritis aguda (5-10 veces más común) 4
- Mayor riesgo de complicaciones como necrosis papilar aguda y pielonefritis enfisematosa 4
- Alteraciones en las secreciones locales de citoquinas urinarias 2
- Mayor adherencia de microorganismos a las células uroepiteliales 2
- Posible nefropatía y cistopatía diabética como factores contribuyentes 3
Diagnóstico
- Obtener urocultivo antes de iniciar antibióticos para confirmar el patógeno causante y determinar la susceptibilidad 5
- Diferenciar rápidamente entre pielonefritis no complicada y potencialmente obstructiva, ya que esta última puede progresar rápidamente a urosepsis 1
- Considerar estudios de imagen apropiados en casos de sospecha de complicaciones
Tratamiento empírico
Para cistitis en pacientes diabéticos:
Debido a la frecuente afectación (asintomática) del tracto urinario superior y las posibles complicaciones graves, se recomienda:
- Régimen oral de 7-14 días con un agente antimicrobiano que alcance altos niveles tanto en la orina como en los tejidos del tracto urinario 2, 6
- Opciones recomendadas:
Para pielonefritis en pacientes diabéticos:
Hospitalización recomendada para observación cercana y terapia parenteral inicial 6
Régimen parenteral inicial:
- Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 400 mg dos veces al día o Levofloxacino 750 mg una vez al día 1
- Cefalosporinas de tercera generación: Ceftriaxona 1-2 g una vez al día o Cefotaxima 2 g tres veces al día 1
- Combinación de amoxicilina más un aminoglucósido 1
- Cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido 1
- Piperacilina/tazobactam 2.5-4.5 g tres veces al día 1
Cambiar a terapia oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y afebril por al menos 48 horas 1
Ajustes para insuficiencia renal
Para pacientes con función renal deteriorada, se recomienda ajustar la dosis:
Trimetoprim-sulfametoxazol:
- Clearance de creatinina >30 mL/min: Régimen estándar
- Clearance de creatinina 15-30 mL/min: 1/2 del régimen usual
- Clearance de creatinina <15 mL/min: No recomendado 7
Levofloxacino:
- Clearance de creatinina ≥50 mL/min: 500 mg una vez al día
- Clearance de creatinina 26-49 mL/min: 500 mg una vez al día
- Clearance de creatinina 10-25 mL/min: 250 mg una vez al día 5
Patógenos comunes y resistencia
- El espectro microbiano es más amplio que en ITU no complicadas 1
- Patógenos comunes: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. y Enterococcus spp. 1, 8
- Mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 1
- Más del 60% de los aislados pueden ser resistentes a ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y tetraciclina 8
- E. coli muestra buena sensibilidad (>85%) a ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulánico, ceftazidima, nitrofurantoína, ceftriaxona, norfloxacino y gentamicina 8
Bacteriuria asintomática
- No se recomienda el cribado rutinario de bacteriuria en pacientes diabéticos 6
- El tratamiento de la bacteriuria asintomática no está indicado en pacientes diabéticos 6, 3
- No hay evidencia de que la administración de antibióticos prevenga episodios sintomáticos posteriores 6
Puntos clave y advertencias
- El diagnóstico y la intervención tempranos son fundamentales para limitar la morbilidad de la infección sintomática 3
- Ajustar la terapia según los resultados del cultivo para garantizar un tratamiento eficaz y minimizar el desarrollo de resistencia 5
- Las infecciones urinarias en pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de bacteriemia y complicaciones metastásicas 4
- Evitar regímenes cortos de antibióticos, ya que pueden llevar al fracaso terapéutico 2
- No se recomienda el uso empírico de doxiciclina o cotrimoxazol debido a la alta tasa de resistencia de E. coli 6