Tratamiento con Insulina en Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar
La terapia recomendada para la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es la administración de insulina regular por infusión intravenosa continua a una dosis de 0,1 U/kg/hora, sin necesidad de un bolo inicial, junto con una adecuada reposición de líquidos y electrolitos. 1
Manejo inicial y administración de insulina
Infusión intravenosa de insulina
- La dosis inicial recomendada es 0,1 U/kg/hora de insulina regular por vía intravenosa 1
- No se requiere un bolo inicial de insulina según las directrices actuales 1
- En casos críticos o pacientes con alteración del estado mental, la insulina intravenosa continua es el estándar de atención 2
Casos leves de CAD
- En casos leves, puede considerarse insulina regular subcutánea cada 4 horas 1
- La dosis subcutánea puede ajustarse: 5 unidades por cada 50 mg/dL de aumento de glucosa por encima de 150 mg/dL, hasta 20 unidades para niveles de glucosa de 300 mg/dL 1
- Estudios recientes muestran que no hay diferencia significativa en los resultados entre la insulina regular intravenosa y los análogos de acción rápida subcutáneos cuando se combina con un manejo agresivo de líquidos para tratar CAD leve o moderada 2
Monitorización durante el tratamiento
- Monitorizar la glucosa cada hora durante la infusión 1
- Evaluar electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas 1
- Monitorizar los niveles de potasio cada 2-4 horas durante la administración intravenosa de insulina 1
- Iniciar la reposición de potasio cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5 mEq/L 1
- Monitorizar signos vitales cada hora (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y estado mental) 1
Criterios de resolución de la CAD
La cetoacidosis diabética se considera resuelta cuando:
- Niveles de glucosa < 200 mg/dL
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
- pH venoso > 7,3 1
Transición a insulina subcutánea
- Iniciar insulina subcutánea 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la hiperglucemia de rebote 2, 1
- Estudios recientes han informado que la administración de una dosis baja de análogo de insulina basal además de la infusión intravenosa de insulina puede prevenir la hiperglucemia de rebote sin aumentar el riesgo de hipoglucemia 2
- Cuando el paciente puede comer, se debe iniciar un régimen de dosis múltiples que combine insulina de acción rápida/corta con insulina de acción intermedia/prolongada 1
Complicaciones y precauciones
Hipoglucemia
- Es la reacción adversa más común de todas las terapias con insulina 3
- La hipoglucemia grave puede provocar inconsciencia, convulsiones y deterioro temporal o permanente de la función cerebral 3
Hipopotasemia
- La insulina estimula el movimiento de potasio hacia las células, lo que puede provocar hipopotasemia 3
- Se deben monitorizar estrechamente los niveles de potasio cuando se administra insulina por vía intravenosa 3
Reacciones alérgicas
- Pueden ocurrir reacciones alérgicas graves y potencialmente mortales con productos de insulina 3
Consideraciones especiales
- Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de hipopotasemia e hiperpotasemia y pueden requerir dosis más bajas de insulina y una monitorización más frecuente de los niveles de potasio 1
- La administración de bicarbonato no se recomienda para uso rutinario en el manejo de la cetoacidosis diabética 1
- Los pacientes con niveles séricos de fosfato inferiores a 1,0 mg/dL o con disfunción cardíaca, anemia o depresión respiratoria pueden requerir suplementación de fosfato 1
Errores comunes en el manejo
- Terminación prematura de la terapia con insulina intravenosa 4
- Tiempo o dosificación insuficiente de insulina subcutánea antes de la interrupción de la insulina intravenosa 4
- No identificar y tratar adecuadamente la causa precipitante (infección, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) 2
El tratamiento adecuado y oportuno de la CAD y el EHH es crucial para prevenir complicaciones graves y potencialmente mortales. Seguir estas pautas basadas en la evidencia puede mejorar significativamente los resultados clínicos en estos pacientes.