What is the approach to sodium replacement with boluses in patients with hyponatremia?

Manejo de la Hiponatremia con Bolos de Sodio

El tratamiento de la hiponatremia sintomática grave debe realizarse con bolos de solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico en 4-6 mEq/L en las primeras 1-2 horas, sin exceder un aumento de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2

Evaluación y Clasificación de la Hiponatremia

La hiponatremia se clasifica según su gravedad:

• Leve: 130-135 mmol/L
• Moderada: 125-129 mmol/L
• Grave: <125 mmol/L 1

Es fundamental determinar el estado de volumen del paciente:

• Hipovolémica: depleción de volumen (sodio urinario <20 mEq/L)
• Euvolémica: SIADH (sodio urinario >20-40 mEq/L)
• Hipervolémica: insuficiencia cardíaca, cirrosis (sodio urinario <20 mEq/L) 1

Protocolo de Tratamiento con Bolos de Sodio

Para hiponatremia con síntomas graves (convulsiones, alteración del estado mental, coma):

1. Administrar solución salina hipertónica al 3% en bolos de 100-150 ml IV 3
2. Objetivo: aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en las primeras 1-2 horas 1, 2
3. Monitorizar el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección activa 1
4. Límite máximo de corrección: 8 mmol/L en 24 horas (4-6 mmol/L/día en pacientes de alto riesgo) 1, 2
5. Trasladar al paciente a UCI para monitorización estrecha 1

Para hiponatremia con síntomas moderados (náuseas, vómitos, cefalea):

1. Utilizar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para expansión de volumen 1
2. Considerar solución salina hipertónica al 3% si los síntomas empeoran 1
3. Mantener el mismo límite de corrección de 8 mmol/L en 24 horas 1, 2

Para hiponatremia leve o asintomática:

1. Tratar la causa subyacente 1
2. Restricción de líquidos (1-1.5 L/día) 1, 3
3. Discontinuar la administración de líquidos hipotónicos 1
4. Monitorizar los niveles de sodio regularmente 1

Prevención de Complicaciones

La complicación más grave de la corrección rápida es el síndrome de desmielinización osmótica, que puede causar parkinsonismo, cuadriparesia o muerte 2. Para prevenirlo:

• Limitar la corrección a un máximo de 8 mmol/L en las primeras 24 horas 1, 2, 3
• En pacientes de alto riesgo (alcoholismo, desnutrición, enfermedad hepática), limitar a 4-6 mmol/L/día 1
• Si la corrección es demasiado rápida, considerar la administración de líquidos hipotónicos o desmopresina para reducir nuevamente el sodio 1, 3

Consideraciones Especiales

• La administración rápida intermitente de solución salina hipertónica es preferible para el tratamiento de la hiponatremia sintomática 3
• En casos donde no es posible el acceso a UCI, se ha utilizado cloruro de sodio oral en dosis horarias calculadas para proporcionar el equivalente a 0,5 ml/kg/h de NaCl al 3%, con monitorización cuidadosa 4
• Aproximadamente el 4,5% al 28% de los pacientes pueden exceder el límite de corrección con el tratamiento estándar, por lo que la monitorización frecuente es crucial 2

Puntos Clave para Evitar Errores

• No corregir demasiado rápido: el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica es mayor que el beneficio de la normalización rápida 1, 2, 3
• No retrasar el tratamiento en casos de hiponatremia sintomática grave mientras se busca la causa 5
• No administrar líquidos hipotónicos (dextrosa 5%) en hiponatremia, ya que pueden empeorarla 1
• No reducir la ingesta de sodio por debajo de 60 mmol/día en pacientes con ascitis 1