When is parathyroid resection recommended?

Indicaciones para la Resección de Paratiroides

La resección de paratiroides está indicada en hiperparatiroidismo primario sintomático, hiperparatiroidismo secundario refractario al tratamiento médico con niveles de PTH >800 pg/mL, o en presencia de calcificación extraósea severa como calcifiláxis con niveles elevados de PTH (>500 pg/mL). 1, 2

Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)

La paratiroidectomía está indicada en HPTP cuando se presentan:

• Criterios absolutos:

  • Hipercalcemia sintomática
  • Hipercalcemia severa (>1 mg/dL por encima del límite superior normal)
  • Pacientes ≤50 años
  • Osteoporosis (T-score ≤-2.5 en cualquier sitio)
  • Aclaramiento de creatinina <60 mL/min/1.73m²
  • Nefrolitiasis o nefrocalcinosis
  • Hipercalciuria 3

• Consideraciones quirúrgicas:

  • La cirugía es el único tratamiento definitivo para HPTP 4
  • Existen dos estrategias quirúrgicas aceptadas:
    • Exploración bilateral del cuello (EBC): examina todas las glándulas paratiroideas
    • Paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI): operación unilateral dirigida a la glándula afectada 1

Hiperparatiroidismo Secundario (HPTS)

La paratiroidectomía está indicada en HPTS cuando:

• Niveles de PTH >800 pg/mL a pesar de terapia médica máxima 2
• Hipercalcemia que impide continuar con terapia médica 1
• Hiperfosfatemia que impide terapia con esteroles de vitamina D 1
• Calcifiláxis con niveles de PTH elevados (>500 pg/mL) 1
• Evidencia de enfermedad ósea u otro daño de órgano diana 2

Algoritmo de Manejo Previo a Considerar Cirugía

1. Diagnóstico inicial:

   • Medir calcio sérico, fósforo y PTH intacta
   • Evaluar niveles de 25-OH vitamina D para excluir deficiencia
   • Evaluar función renal (creatinina/TFG)

2. Tratamiento médico inicial para HPTS:

   • Corregir deficiencia de vitamina D (800-4,000 UI diarias)
   • Restricción de fósforo dietético (800-1,000 mg/día)
   • Monitoreo según etapa de ERC:
     • Etapa 3: Calcio y fósforo cada 6-12 meses; PTH cada 6-12 meses
     • Etapa 4: Calcio y fósforo cada 3-6 meses; PTH cada 3-6 meses
     • Etapa 5: Calcio y fósforo cada 1-3 meses; PTH cada 3 meses
     • Diálisis: Calcio y fósforo mensualmente; PTH cada 3 meses 2

3. Escalamiento terapéutico según niveles de PTH:

   • PTH 300-500 pg/mL: Aumentar esteroles de vitamina D, ajustar quelantes de fosfato
   • PTH 500-800 pg/mL: Dosis más altas de esteroles de vitamina D, considerar cinacalcet
   • PTH >800 pg/mL: Considerar paratiroidectomía si falla terapia médica 2

Consideraciones Quirúrgicas Específicas

• Tipo de procedimiento:

  • Paratiroidectomía subtotal o total con/sin autotrasplante
  • Para reimplantación, usar porción de la glándula más pequeña
  • La paratiroidectomía total probablemente no es la mejor opción para pacientes que podrían recibir trasplante renal 1

• Estudios preoperatorios:

  • Imágenes preoperatorias son esenciales para reoperaciones
  • La gammagrafía con 99Tc-sestamibi tiene la mayor sensibilidad
  • Las técnicas de imagen no son necesarias rutinariamente antes de la primera cirugía, excepto para PMI 1

Advertencias y Precauciones

• No realizar paratiroidectomía en pacientes con calcifiláxis sin hiperparatiroidismo documentado 1
• Monitorizar estrechamente los niveles de calcio postoperatorios para detectar "síndrome del hueso hambriento" 2
• En hiperparatiroidismo terciario, considerar paratiroidectomía total con/sin autotrasplante cuando falla la terapia médica 2
• Las tasas de recurrencia son más bajas con paratiroidectomía total (OR = 0.20; IC 95%, 0.11-0.38), pero existe mayor riesgo de hipoparatiroidismo (OR = 2.97; IC 95%, 1.09-8.08) 2