Manejo de la Hiponatremia Severa
El manejo de la hiponatremia severa (<120 mEq/L) requiere restricción hídrica estricta, suspensión de diuréticos y administración de albúmina, con una corrección controlada que no exceda 4-6 mEq/L por día ni 8 mEq/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1
Clasificación y Evaluación Inicial
La hiponatremia se clasifica según la gravedad:
- Leve: 126-135 mEq/L
- Moderada: 120-125 mEq/L
- Severa: <120 mEq/L
Y según el estado de volumen:
- Hipovolémica: deshidratación, hipotensión ortostática
- Euvolémica: sin signos de deshidratación o sobrecarga
- Hipervolémica: edema, ascitis, sobrecarga de líquidos
Algoritmo de Manejo según Gravedad
Hiponatremia Leve (126-135 mEq/L)
- No requiere manejo específico más allá de monitorización y restricción hídrica
- Vigilar por posible progresión a estados más graves
Hiponatremia Moderada (120-125 mEq/L)
- Restricción hídrica a 1,000 mL/día
- Suspensión de diuréticos
- Monitorización de electrolitos séricos cada 4-6 horas inicialmente
Hiponatremia Severa (<120 mEq/L)
- Restricción hídrica más estricta
- Suspensión inmediata de diuréticos
- Infusión de albúmina
- Monitorización de electrolitos cada 2-4 horas
- En casos sintomáticos graves (convulsiones, coma, distrés cardiorrespiratorio):
- Solución salina hipertónica (3%) reservada para tratamiento a corto plazo
- Objetivo: aumentar sodio 4-6 mEq/L en 6 horas o hasta resolución de síntomas graves
Velocidad de Corrección
La corrección de la hiponatremia crónica debe ser lenta y controlada:
- Objetivo: 4-6 mEq/L por día
- No exceder 8 mEq/L en 24 horas
- Monitorización frecuente para evitar sobrecorrección
Esta recomendación es especialmente importante en pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición y alteraciones metabólicas graves, quienes tienen mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica (SDO) 1.
Prevención de Complicaciones
Síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO)
- Riesgo aumentado en corrección rápida de hiponatremia
- Manifestaciones: disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia
- Si ocurre sobrecorrección: considerar reducir nuevamente el sodio con agua libre o desmopresina 1
Monitorización
- Medir sodio sérico cada 2 horas en casos graves
- Evaluar estado de volumen regularmente
- Ajustar tratamiento según respuesta
Consideraciones Especiales
Pacientes con Cirrosis
Los pacientes con cirrosis y sodio ≤130 mEq/L tienen mayor riesgo de:
- Encefalopatía hepática (OR 3.4)
- Síndrome hepatorrenal (OR 3.5)
- Peritonitis bacteriana espontánea (OR 2.4)
- Mayor mortalidad hospitalaria 1
Uso de Antagonistas del Receptor de Vasopresina (Vaptanes)
- Pueden elevar el sodio sérico durante el tratamiento
- Usar con precaución y solo a corto plazo (≤30 días)
- Tolvaptan puede ser efectivo para SIADH crónico, iniciando con 15 mg una vez al día (máximo 60 mg diarios)
- Debe iniciarse en entorno hospitalario con monitorización estrecha 2, 3
Situaciones Específicas
Hiponatremia Aguda (<48 horas)
- Puede corregirse más rápidamente (1 mEq/L/hora) 2
- Menor riesgo de SDO que en hiponatremia crónica
Hiponatremia Sintomática Grave
- Transferir a UCI
- Monitorización de sodio cada 2 horas
- Administración de solución salina hipertónica al 3% 2
- Objetivo: corrección de 6 mmol/L en 6 horas o hasta resolución de síntomas graves
Hiponatremia Hipovolémica
- Suspender diuréticos y laxantes
- Reposición de volumen con albúmina al 5% o solución cristaloide 2
Manejo a Largo Plazo
- Monitorizar electrolitos diariamente hasta estabilización
- Control semanal durante 1 mes
- Educación al paciente sobre síntomas de desequilibrio electrolítico
- Considerar restricción de sodio dietético (2-3g/día) 2
La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común, afectando aproximadamente al 5% de adultos y 35% de pacientes hospitalizados 4. El manejo adecuado y la corrección controlada son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.