What is the management and treatment for a patient with hyperprolactinemia?

Manejo y Tratamiento para Hiperprolactinemia

El tratamiento de primera línea para la hiperprolactinemia es la cabergolina, comenzando con 0,25 mg dos veces por semana y titulando según sea necesario, con monitorización regular de los niveles de prolactina y evaluación ecocardiográfica para vigilar posibles efectos secundarios cardíacos. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• Verificar los niveles de prolactina sérica según rangos de referencia:

  • Mujeres no embarazadas: 3,0-30,0 ng/mL
  • Mujeres embarazadas: 10,0-209,0 ng/mL
  • Mujeres posmenopáusicas: 2,0-20,0 ng/mL 1

• Descartar causas secundarias:

  • Medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos)
  • Hipotiroidismo primario
  • Embarazo
  • Insuficiencia renal
  • Estrés

• Realizar resonancia magnética de la silla turca para identificar posibles adenomas hipofisarios (micro o macroadenomas)

Tratamiento Farmacológico

Agonistas Dopaminérgicos

1. Cabergolina (primera elección):

   • Dosis inicial: 0,25 mg dos veces por semana 1
   • Titulación: incrementos de 0,25 mg dos veces por semana cada 4 semanas
   • Dosis máxima habitual: hasta 1 mg dos veces por semana
   • Ventajas: mayor eficacia (normaliza prolactina en >80% de casos), mejor tolerabilidad, administración 1-2 veces por semana 1

2. Bromocriptina (alternativa):

   • Considerar en pacientes que planean embarazo (mayor experiencia en seguridad durante gestación) 2
   • Administración diaria (1-2 veces al día)
   • Mayor frecuencia de efectos secundarios (náuseas, mareos, hipotensión) 2

Monitorización del Tratamiento

• Niveles de prolactina:

  • Cada 1-3 meses durante ajuste de dosis
  • Cada 6-12 meses una vez estabilizado

• Resonancia magnética:

  • Macroadenomas: a los 3 meses de iniciado el tratamiento, al año, y luego anualmente durante 5 años
  • Microadenomas: al año y a los 5 años 1

• Ecocardiograma:

  • Basal antes de iniciar tratamiento
  • Anual si dosis de cabergolina >2 mg/semana
  • Cada 5 años si dosis ≤2 mg/semana 1, 3

Manejo de Casos Especiales

Resistencia al Tratamiento

• Definida como falta de normalización de prolactina o reducción tumoral <30% tras 3-6 meses con dosis máximas toleradas 1
• Estrategias:
  1. Si hay resistencia a bromocriptina, cambiar a cabergolina (efectiva en 80% de casos resistentes) 4
  2. Considerar incremento de dosis de cabergolina si es tolerado (mantener preferentemente ≤3,5 mg/semana) 4
  3. Valorar cirugía transesfenoidal para reducción tumoral en macroadenomas resistentes 1
  4. Radioterapia en casos agresivos (normalización en aproximadamente un tercio de pacientes) 4

Embarazo

• Suspender agonistas dopaminérgicos una vez confirmado el embarazo, excepto en casos con riesgo de expansión tumoral significativa 2
• Monitorización estrecha durante el embarazo, especialmente en macroadenomas
• La bromocriptina tiene mayor evidencia de seguridad durante el embarazo 2, 5

Reducción/Suspensión del Tratamiento

• Considerar reducción de dosis después de ≥6 meses con niveles normales de prolactina 1

• Protocolo de reducción:

  1. Reducir a 0,25 mg una vez por semana durante 4-8 semanas
  2. Si prolactina permanece normal, reducir a 0,25 mg cada 2 semanas durante 8 semanas
  3. Suspender completamente si prolactina se mantiene normal 1

• Monitorización post-suspensión:

  • Cada 3 meses durante el primer año
  • Cada 6 meses durante el segundo año
  • Reducir frecuencia si niveles normales durante 2 años 1

Efectos Secundarios y Precauciones

• Cabergolina:

  • Efectos comunes (13% de pacientes): náuseas, mareos, cefalea 1
  • Riesgo de valvulopatía cardíaca (principalmente con dosis >2 mg/semana) 3
  • Fibrosis pleural, pericárdica o retroperitoneal (rara, principalmente con dosis altas) 3

• Estrategias para mejorar tolerabilidad:

  • Iniciar con dosis bajas y titular lentamente
  • Considerar administración nocturna
  • Vigilar signos de fibrosis (disnea, tos persistente, dolor torácico, edema) 1, 3

Indicaciones para Referencia Quirúrgica

• Resistencia a agonistas dopaminérgicos
• Intolerancia a terapia médica
• Preferencia del paciente por tratamiento definitivo
• Deterioro visual durante tratamiento con cabergolina 1

La cabergolina ha demostrado ser superior a la bromocriptina en eficacia y tolerabilidad, normalizando los niveles de prolactina y restaurando la función gonadal en la mayoría de los pacientes, por lo que constituye el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de hiperprolactinemia 1, 6, 7.